摘要：目的本組病例73例，分析體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)后早期呼吸與循環(huán)改變的臨床特點，總結(jié)其管理要點。方法回顧性分析2007年1月~2012年6月我院73例體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)后在ICU早期監(jiān)護治療的臨床資料，其中男42例，女31例。術(shù)后連接呼吸機輔助通氣；監(jiān)測ECG、SpO2、心率、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓；間斷監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、血乳酸、凝血功能；記錄縱膈和（或）心包引流量、尿量、輸血量、輸液量等。待達到拔管條件及時拔除氣管導(dǎo)管?？刂菩穆试?00次/min左右，維持血壓90~110/60~70mmHg，維持中心靜脈壓8~14cm水柱。輸液量維持0.5~1.5ml/Kg.h。維持血氣PH值7.40~7.45，PaCO2在35~40mmHg，PaO2在80~100mmHg以上，血漿鉀離子4.5~5.0mmol/L，血紅蛋白100~120g/L以上，紅細胞壓積35%以上，尿量1~2ml/kg.h以上。待呼吸循環(huán)穩(wěn)定、神志清楚轉(zhuǎn)回普通病房。結(jié)果73例體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后在ICU監(jiān)護，71例穩(wěn)定后順利轉(zhuǎn)回普通病房，經(jīng)2~4w的治療均康復(fù)出院。2例死亡，死亡率2.74%。71例術(shù)后在ICU監(jiān)護期間未發(fā)生低氧血癥。經(jīng)多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素、硝普鈉泵注，未發(fā)生嚴重或長時間低血壓、高血壓。5例患者竇性心動過緩，心率低于80次/min，8例竇性心動過速，心率超過120次/min，4例頻發(fā)室性早搏，11例心房顫動，共計28例。氣胸和肺不張各1例，分別經(jīng)穿刺抽氣、物理治療后病情穩(wěn)定。未發(fā)生心肌梗塞、嚴重心律失常、腦梗塞等并發(fā)癥。結(jié)論體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)后早期呼吸與循環(huán)管理至關(guān)重要，對手術(shù)是否能獲得最終成功及術(shù)后順利康復(fù)起著關(guān)鍵性的作用。術(shù)后給予患者合理的機械通氣治療，并加強呼吸道的護理是促進術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的重要保證。維持目標(biāo)心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、血常規(guī)、血氣、電解質(zhì)指標(biāo)是維持循環(huán)穩(wěn)定的基本要求，根據(jù)以上指標(biāo)及胸腔引流量、肺部情況、周圍循環(huán)情況等，適量輸液及血制品是維護心功能穩(wěn)定的重要措施。

關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；心內(nèi)直視；呼吸循環(huán)；管理體外循環(huán)是經(jīng)管道連接，用人工心肺裝置替代人的心肺功能，使得心肺暫時停止生理泵血和呼吸功能的技術(shù)［1］。心內(nèi)直視手術(shù)常常需要在體外循環(huán)、低溫及全身麻醉下完成。體外循環(huán)、低溫及全身麻醉對患者的生理機能產(chǎn)生一定的影響，加之心內(nèi)手術(shù)對心臟的直接創(chuàng)傷，心內(nèi)直視術(shù)后患者病情復(fù)雜、多變，隨時可能發(fā)生心血管意外，甚至心臟停跳，因此術(shù)后監(jiān)護，尤其是術(shù)后早期呼吸與循環(huán)管理至關(guān)重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的生命安全。我院2007年1月~2012年6月共計73例體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)，現(xiàn)將其術(shù)后早期呼吸與循環(huán)管理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例73例（男42例，女31例），年齡2~70歲。體重6.5~71Kg，平均38.2Kg，73例患者中，行房缺修補術(shù)21例，室缺修補術(shù)28例，法四根治2例，主動脈瓣置換術(shù)11例，二尖瓣置換術(shù)8例。主動脈瓣、二尖瓣雙瓣置換術(shù)3例。術(shù)前73例患者左室射血分數(shù)39%至76%，平均62%。合并肺動脈高壓3例，動脈導(dǎo)管未閉6例。心房顫動12例，竇性心動過速6例，陣發(fā)性室上性心動過速1例，頻發(fā)性室性早搏8例，I房室傳導(dǎo)阻滯5例。紐約心臟病心功能分級NYHAⅡ級21例，NYHAⅢ級47例，NYHAⅣ級5例。所有病例均根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖、心臟彩超等確診。

1.2方法術(shù)前30min常規(guī)肌注0.006mg/kg東莨菪堿加0.2mg/kg安定，開通靜脈后監(jiān)測心電圖，SpO2，動脈壓與中心靜脈壓分別采用經(jīng)橈動脈與頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測；術(shù)中間隙行電解質(zhì)測定與動脈血氣分析。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1mg/kg，琥珀膽堿1.5mg/kg，芬太尼10μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg。行氣管插管并接麻醉機，通氣方式全部采用麻醉機施行機械通氣。調(diào)節(jié)潮氣量與呼吸頻率：潮氣量成人8~10ml/kg，小兒10~12ml/kg，呼吸頻率成人12次/min，小兒18次/min，同時呼吸功能監(jiān)測，維持PetCO2在4.67～6.0kPa，麻醉維持，吸入0.5%~2.5%異氟醚，芬太尼，30ug/Kg，30~60min泵入，間斷給卡肌寧，維持麻醉深度，保持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3早期監(jiān)護術(shù)后連接呼吸機輔助通氣；連接監(jiān)護設(shè)備監(jiān)測ECG、SpO2、心率、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓；間斷監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、電解質(zhì)、血乳酸、凝血功能；記錄縱膈和（或）心包引流量、尿量、輸血量、輸液量等。呼吸機選用SIMV模式，呼吸機參數(shù)：潮氣量6~8ml/kg，呼吸頻率14~20次/min，吸呼比1/1.5~2.5，吸入氧濃度40%~60%，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。根據(jù)肺部聽診情況及氣道阻力監(jiān)測，隨時清理氣道分泌物。待達到拔管條件及時拔除氣管導(dǎo)管，拔管后床頭抬高30~45°，鼓勵患者適度深呼吸及咳嗽。嚴密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)及處理惡性心律失常及心肌缺血，控制心率在100次/min，維持血壓90~110/60~70mmHg，維持中心靜脈壓8~14cm水柱，并嚴密觀察心率、血壓、中心靜脈壓、血乳酸的動態(tài)變化，分析原因，及時處理。輸液量維持0.5~1.5ml/Kg.h，根據(jù)血液血紅蛋白、紅細胞壓積、心包及縱膈引流量、血壓、心率、尿量、周圍循環(huán)灌注情況調(diào)整輸液速度及輸液量，適當(dāng)補充紅細胞及血漿。小劑量硝酸甘油和多巴胺泵注，必要時小劑量腎上腺素和硝普鈉泵注維持目標(biāo)血壓。經(jīng)靜脈注射山崀菪堿2~5mg，或胺碘酮50~100mg，利多卡因50~100mg，以維持目標(biāo)心率，維持血氣PH值7.40~7.45，PaCO2在35~40mmHg，PaO2在80~100mmHg以上，血漿鉀離子4.5~5.0mmol/L，血紅蛋白100~120g/L以上，紅細胞壓積35%以上，尿量1~2ml/kg.h以上，記錄并觀察每小時縱膈和（或）心包引流量、輸血量、輸液量，記錄氣管導(dǎo)管拔管時間和ICU住院時間。待呼吸循環(huán)穩(wěn)定、神志清楚轉(zhuǎn)回普通病房。

2結(jié)果

73例體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后在ICU監(jiān)護，71例穩(wěn)定后順利轉(zhuǎn)回普通病房，經(jīng)2~4w的治療均康復(fù)出院，2例死亡，死亡率2.74%，其中1例3歲患兒，室間隔缺損，術(shù)前合并嚴重肺動脈高壓，肺動脈壓力109mmHg，術(shù)后26h死于右心衰竭，另1例42歲，嚴重二尖瓣狹窄合并小心臟，瓣口0.42cm2，術(shù)后17h死于頑固性低心排。73例在ICU住院時間8~42h，平均(22.40±0.85)h，氣管導(dǎo)管拔管時間5~28h，平均(10.25±0.42)h。監(jiān)護期間胸腔及縱膈引流量20~530ml，平均206ml，其中6例術(shù)后引流量超過300ml，經(jīng)積極輸注紅細胞、血漿、適當(dāng)應(yīng)用止血劑，病情穩(wěn)定，出血停止或減少，無需再次開胸止血。輸紅細胞0.5~5.0U，平均2.1U，輸血漿50~450ml，平均156ml。輸液量108~2890ml，平均1160ml。尿量416~3256ml，平均978ml。71例術(shù)后在ICU監(jiān)護期間未發(fā)生低氧血癥。經(jīng)多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素、硝普鈉泵注，未發(fā)生嚴重或長時間低血壓、高血壓。5例患者竇性心動過緩，心率低于80次/min，8例竇性心動過速，心率超過120次/min，4例頻發(fā)室性早搏，11例心房顫動，共計28例。氣胸和肺不張各1例，分別經(jīng)穿刺抽氣、物理治療后病情穩(wěn)定。未發(fā)生心肌梗塞、嚴重心律失常、急性心包填塞、腦梗塞等并發(fā)癥。

3討論

患者經(jīng)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后回到ICU仍然處于麻醉狀態(tài)，此時患者的生理狀況有了較大的改變，如：因組織灌注不良而多見代謝性酸血癥；低血鉀為主的電解質(zhì)失衡的發(fā)生較顯著；紅細胞破壞，凝血機制紊亂；低血壓，低灌注量與大量的游離血紅蛋白造成腎功能減退等。因此，除適期手術(shù)外，完善的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴密的術(shù)后監(jiān)護、適宜的治療措施是提高手術(shù)耐受性與成功率，以及減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。而一系列的術(shù)后監(jiān)護中，呼吸和循環(huán)的管理始終是重中之重［2］。

3.1循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護除術(shù)中維持患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)外，術(shù)后維護好循環(huán)功能同樣重要。首先應(yīng)觀測患者的體重變化以及早發(fā)現(xiàn)病情變化。據(jù)文獻報道，術(shù)畢體重若比術(shù)前增加5%以內(nèi)，則術(shù)后血壓平穩(wěn)，預(yù)后良好；若增加10%～20%則預(yù)后不佳。說明體外循環(huán)后，體內(nèi)存在體液重分布，需要適量的液體量，但過量的輸液將對患者的心肺功能造成損害。由于患者術(shù)前禁食及體外循環(huán)所致體液重分布，另外體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間與手術(shù)時間均較短，不能在短時間內(nèi)補充丟失的血容量，同時因患者術(shù)后末梢溫度恢復(fù)較快，使周圍血管擴張，造成患者術(shù)后血容量欠缺。心臟手術(shù)本身對心功能有一定的影響，以上因素容易導(dǎo)致患者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定。因此，術(shù)后必須嚴密監(jiān)視患者術(shù)后的血流動力學(xué)，核心為血壓與CVP及心功能監(jiān)測。本研究采用通過橈動脈測壓管連接壓力傳感器連接監(jiān)護儀連續(xù)測量動脈壓；同時采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓，它能反應(yīng)右心功能，具有重要的參考依據(jù)；心功能監(jiān)測往往采用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細血管楔壓，近期應(yīng)用脈搏容積指示及心臟彩超監(jiān)測心功能，但臨床仍未普及，大多根據(jù)動脈壓、中心靜脈壓、尿量、周圍循環(huán)灌注情況評價血容量和心功能。低心排綜合征是心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是影響手術(shù)病死率的重要因素，發(fā)生率為2％～6％［3］。低心排征象包括血壓低、心率快、脈搏細、面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚四肢涼、尿少等［4］。本組1例嚴重二尖瓣狹窄并小心臟術(shù)后17h死于頑固性低心排。對于血壓過低的患者，筆者采用擴容治療，擴容無明顯效果則加用多巴胺，必要時加腎上腺素。

縱隔、心包引流管定時擠壓，保持引流管通暢，仔細觀察引流液的性質(zhì)和量。如術(shù)后胸液持續(xù)200ml／h以上，連續(xù)3h。血紅蛋白進行性下降，心率逐漸增快，動脈血壓和中心靜脈壓(CVP)逐漸降低等征象表明有活動性出血或多處滲血可能，除積極采取輸血、止血等措施外，必要時進行開胸止血手術(shù)［5］。本組監(jiān)護期間胸腔及縱膈引流量有6例超過300ml，經(jīng)積極輸注紅細胞、血漿、適當(dāng)應(yīng)用止血劑，病情穩(wěn)定。急性心包填塞是心內(nèi)直視手術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，如診斷處理不及時，常可導(dǎo)致患者死亡［6］。臨床主要表現(xiàn)為循環(huán)不穩(wěn)定．動脈壓下降，靜脈壓升高，心率加快，尿量減少，心包和縱隔引流管水柱波動減小或消失，一旦診斷急性心包填塞需要緊急開胸解除心臟壓塞。本組尚未發(fā)生術(shù)后急性心包填塞，但心內(nèi)直視術(shù)后必須時刻警惕其發(fā)生。

正常情況下，術(shù)后維持收縮壓為90~110mmHg，舒張壓為60~70mmHg。本組病例在ICU監(jiān)護治療期間，平均輸注紅細胞2.1U，輸血漿156ml，輸液量1360ml。出量包括尿量和引流量共計平均1184ml。此外，還應(yīng)檢測患者的肛溫、四肢末梢溫度以及尿量。維持體溫在36℃~37℃，有利于消除體溫過高或過低對心臟的影響［7］。末梢循環(huán)不良一般反應(yīng)為中心溫度與末梢溫度差＞6℃。而尿量則代表腎灌注與體液平衡，術(shù)后保證足夠的腎灌注、合理處理血紅蛋白尿能有效預(yù)防腎功能異常的發(fā)生。

患者到達ICU后，應(yīng)著重監(jiān)測患者的心率與心律變化。體外循環(huán)術(shù)后早期，由于心肌缺血缺氧，低血鉀以及傳導(dǎo)阻滯等原因，患者以心律失常多見。因此，術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心臟的節(jié)律與速率。本組患者發(fā)生心律失常28例，在71例順利轉(zhuǎn)回普通病房的病例中，其發(fā)生率達39.4%。8例竇性心動過速是有2例由于術(shù)后低血鉀(鉀＜3.5mmol/L)所致，經(jīng)微量泵從中心靜脈持續(xù)泵入氯化鉀溶液充分補鉀、并充分供氧、保證充足的血容量后情況得以好轉(zhuǎn)。對于發(fā)生頻發(fā)室性早搏患者，筆者采用靜脈推注利多卡因2mg/kg，或用微量泵持續(xù)泵入西蘭地以及時糾正心律失常。

3.2呼吸系統(tǒng)監(jiān)護近年來由于麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)技術(shù)水平提高，心內(nèi)直視手術(shù)逐漸增多，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥為主要并發(fā)癥之一［8］。除手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)等技術(shù)改進減少肺損傷［9］是減少呼吸道并發(fā)癥必要的條件和前提保證外，術(shù)后維持良好的心功能、腎功能對于呼吸功能的恢復(fù)也非常重要［10］。患者體外循環(huán)中，呼吸機輔助呼吸的時間一般較短，術(shù)后保留呼吸機輔助呼吸6~48h。呼吸機輔助呼吸時，應(yīng)及時吸痰并確保呼吸道通暢。同時密切監(jiān)視監(jiān)護儀上的HR、BP、SPO2的變化，確?；颊邿o缺氧與CO2潴留。當(dāng)患者神志與呼吸恢復(fù)，引流量顯著減少，雙肺呼吸音清時，即可停用呼吸機并拔除氣管插管，改為面罩吸氧。拔管前必須徹底清理口咽部和支氣管的分泌物以防誤吸。拔管后應(yīng)繼續(xù)維持呼吸道護理和物理治療。本研究中，呼吸機的參數(shù)為SIMV；成人呼吸頻率14~16次/min，兒童16~20次/min，潮氣量10~15ml/kg，吸入氣中的氧濃度分數(shù)為40%~60%，30min后開始反復(fù)檢查動脈血氣以了解肺功能，主要指標(biāo)有酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PCO2)、二氧化碳總量(TCO2)、氧飽和度(SatO2)等。本組氣胸和肺葉不張各1例，均經(jīng)查體結(jié)合胸片及時發(fā)現(xiàn)，分別經(jīng)穿刺抽氣、積極物理治療后痊愈，全組無1例呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生。術(shù)后短期內(nèi)患者的心功能均有一定程度損害，血管活性藥物比較常規(guī)使用，要強調(diào)保證血容量的補足。

綜上所述，呼吸與循環(huán)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，對手術(shù)是否能獲得最終成功起著關(guān)鍵性的作用，術(shù)后給予患者合理的機械通氣治療，并加強呼吸道的護理，是預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥，提高治療成功率，促進患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。維持目標(biāo)心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、血常規(guī)、血氣、電解質(zhì)指標(biāo)是維持循環(huán)穩(wěn)定的基本要求，根據(jù)以上指標(biāo)及胸腔引流量、肺部情況、周圍循環(huán)情況等，適量輸液及血制品是維護心功能穩(wěn)定的重要措施。

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