摘要：神經(jīng)病學(xué)本身有其獨(dú)特性，現(xiàn)總結(jié)臨床實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，具體體現(xiàn)在基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)正確的臨床思維、與臨床病例教學(xué)法相結(jié)合等方面。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)病學(xué)；病例教學(xué)法；醫(yī)學(xué)史神經(jīng)病學(xué)屬于與內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)并駕齊驅(qū)的二級(jí)學(xué)科，與內(nèi)科學(xué)中各類三級(jí)學(xué)科比較，有其相似之處，也有其獨(dú)特性，如定位診斷與解剖學(xué)密切相關(guān)，學(xué)生普遍反映該學(xué)科抽象、復(fù)雜，實(shí)習(xí)效率低下。此外全日制醫(yī)學(xué)教育對(duì)該學(xué)科重視度不夠，安排課時(shí)較少。故神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)帶教與一般內(nèi)科有些不同之處。先將本人實(shí)際臨床實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1重視神經(jīng)解剖和神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)，打好基礎(chǔ)

前述課程在本科大課時(shí)均已學(xué)習(xí)過，但時(shí)間較長，忘得較多。帶教時(shí)應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)習(xí)以加深印象。帶教老師在簡述該方面內(nèi)容時(shí)，應(yīng)起到穿針引線的作用，從神經(jīng)病學(xué)診斷中的定位入手，由粗到細(xì)，由少到多。如從神經(jīng)系統(tǒng)開始，到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)，再到腦、脊髓和腦神經(jīng)、脊神經(jīng)，以此類推?？稍嚱Y(jié)合神經(jīng)病學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)史及人文，以提高興趣，加深印象[1]。

2幫助學(xué)生培養(yǎng)正確的臨床思維

平時(shí)上大課時(shí)大多時(shí)間接觸的是某種疾病對(duì)應(yīng)多種癥狀和體征。臨床面對(duì)的是患者的一種或多種癥狀、體征，故實(shí)習(xí)時(shí)要轉(zhuǎn)變思維。樹立合理的神經(jīng)科診斷和治療思路要把握[2]：定位、定性的診斷思路；一元論；先考慮常見病、多發(fā)病、可治愈疾病，但同時(shí)不可忽略罕見??；把握全局的觀念，熟讀目錄及歸納總結(jié)目錄中缺乏的本科室疾病，只有熟知按照自己規(guī)律整理的目錄，才能胸有陳竹，遇到患者才能想到相關(guān)疾病；個(gè)體差異性，書本上的癥狀和體征都是典型的，而實(shí)際臨床當(dāng)中臨床表現(xiàn)不典型者大有人在；詳細(xì)的病史詢問和系統(tǒng)全面的體格檢查，當(dāng)今影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，學(xué)科間的密切合作和醫(yī)師的專業(yè)化培養(yǎng)，使得許多醫(yī)師在診斷中過分依賴輔助檢查和其它科室的會(huì)診意見，卻忽略了最基本的問病史和查體的重要性，以至于在診斷時(shí)屢屢受挫，走了不少彎路。如一既往有吸毒史的年輕男性患者，出現(xiàn)了腦干長T1長T2的對(duì)稱性病變，核磁增強(qiáng)無強(qiáng)化，腰穿未見異常。進(jìn)而我們想到海洛因腦病的可能，但詳細(xì)追問病史該患者的哥哥有癡呆的表現(xiàn)，接下來詳細(xì)查體患者眼部虹膜有明顯的環(huán)形色素沉著改變，進(jìn)一步查血清銅和銅藍(lán)蛋白均異常，故由此做出肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷；全局整體的觀念，神經(jīng)系統(tǒng)是全身的一部分，神經(jīng)系統(tǒng)疾患可導(dǎo)致內(nèi)科表現(xiàn)，同樣，內(nèi)科疾患也可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。例如：一老年男性患者，搏動(dòng)性、陣發(fā)性頭痛20年，近期頭痛加重。頭顱影像學(xué)未見異常。按照神經(jīng)科慣性思維，考慮的疾病有偏頭痛、顳動(dòng)脈炎等。但經(jīng)查肺部CT有肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y。經(jīng)查睡眠呼吸監(jiān)測(cè)提示重度夜間睡眠呼吸暫停，給予呼吸機(jī)改善通氣后頭痛明顯減輕。故病例即為內(nèi)科系統(tǒng)疾患導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的典型病例，值得深思和學(xué)習(xí)。

3重視醫(yī)學(xué)模式中的心理因素

許多神經(jīng)科患者合并抑郁焦慮，因種種原因患者不能接受心理科，如不進(jìn)行干預(yù)，神經(jīng)科癥狀很難改善，故應(yīng)告知學(xué)生心理關(guān)注和治療的重要性。

4與臨床病例教學(xué)法相結(jié)合

實(shí)際病例分析，在教學(xué)過程中應(yīng)注意確定以學(xué)生為中心的新型教育理念，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)，切忌隨意選擇病例或組織無目的的討論，具體實(shí)施過程如下[3-6]：

4.1選擇病例選擇合適的病例，多為常見病，如腦梗塞，通過實(shí)際病例將以前學(xué)過的理論知識(shí)回憶和利用起來。講解過程力求通讀易懂。

4.2組織討論課前分發(fā)病例討論摘要和提綱，帶教時(shí)學(xué)生發(fā)言和提出問題，教師隨時(shí)解答學(xué)生提出的問題。

4.3重點(diǎn)講授在課程的后半段，由教師進(jìn)行重點(diǎn)講授，著重點(diǎn)講授所討論疾病的鑒別診斷，強(qiáng)調(diào)診斷過程即為鑒別診斷過程。分析注意與臨床緊密結(jié)合。

4.4進(jìn)行評(píng)價(jià)最后由帶教老師對(duì)前面的討論進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處，并提出改進(jìn)措施，使學(xué)生逐漸掌握病例討論的方法、步驟和技巧。同時(shí)也鼓勵(lì)學(xué)生勇于發(fā)表自己的見解，不過分依賴權(quán)威，對(duì)疾病有個(gè)體化認(rèn)識(shí)。

5微信平臺(tái)的利用

隨著微信的普及，各種知識(shí)的傳遞和分享多了一種更加便捷和有效的方式。在神經(jīng)科實(shí)習(xí)帶教中，教師可事先通過神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)群分發(fā)病例討論摘要及提綱、可配以生動(dòng)的圖片以提高學(xué)習(xí)興趣。這種方式不僅僅局限于課內(nèi)。此外可用于好知識(shí)分享、視頻分享等，相關(guān)訂閱號(hào)有丁香園神經(jīng)時(shí)間、神經(jīng)醫(yī)學(xué)論壇、卒中ASA管理、醫(yī)脈通神經(jīng)科等等。

6在臨床實(shí)踐中逐漸樹立科研觀念，培養(yǎng)對(duì)科研敏銳的嗅覺

尤其適用于研究生實(shí)習(xí)帶教。如在實(shí)習(xí)帶教中遇到偏頭痛的患者血清同型半胱氨酸或C反應(yīng)蛋白升高，可啟發(fā)學(xué)生思考二者是否有相關(guān)性及提出問題和解決問題。

以上實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)在實(shí)施過程中并非能夠立竿見影，但可能對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響，尤其是臨床思維的培養(yǎng)和病例教學(xué)法，也為學(xué)生的其他科室實(shí)習(xí)提供幫助。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于前人和實(shí)踐，更多的實(shí)習(xí)帶教方式有待于進(jìn)一步探索和總結(jié)。

參考文獻(xiàn):

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編輯/孫杰