摘要：目的 探討跟骨骨折手術(shù)方法和治療效果。方法 隨訪(fǎng)2007年3月~2013年6月，手術(shù)治療的20例（25足）跟骨骨折病例，按照Sanders分型分為：Ⅱ型12足，Ⅲ型10足IV3足，均采用外側(cè)\"L\"型切口，同側(cè)髂骨植骨跟骨鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)中側(cè)位X線(xiàn)透視觀(guān)察B?hler角和Gissane角，Broden位透視觀(guān)察后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況。所有病例隨訪(fǎng)時(shí)間12～26個(gè)月，平均16個(gè)月。結(jié)果 20例（25足）患者運(yùn)用跟骨鋼板加自體髂骨植骨治療，術(shù)后基本恢復(fù)了距下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系和跟骨的高度、長(zhǎng)度。所有患者均得到回訪(fǎng)，平均回訪(fǎng)16個(gè)月，采用Kerr評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果，優(yōu)18足，良4足，可2足，差1足，優(yōu)良率88％。結(jié)論 切開(kāi)復(fù)位自體植骨加鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，能夠獲得較滿(mǎn)意的解剖復(fù)位，且固定可靠，是治療跟骨骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞：跟骨；骨折；內(nèi)固定術(shù)跟骨骨折是足部的常見(jiàn)損傷。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，大多涉及距下關(guān)節(jié)。約75%的患者存在合并傷，由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)特殊、病理解剖復(fù)雜，故治療效果一直不甚理想。預(yù)后較差，目前仍是創(chuàng)傷骨科的一個(gè)棘手的問(wèn)題。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，手術(shù)治療跟骨骨折逐漸增加，治療效果較前有很大程度改善。但是很多問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，比如手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路以及是否需要植骨等問(wèn)題。我科自2003年3月~2004年6月，對(duì)20例（25足）跟骨骨折行手術(shù)治療，效果較為滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例25足，男20例，女5例，年齡30～65歲，平均年齡45.3歲。其中單側(cè)15例，雙側(cè)5例，均為閉合性骨折。均為高處墜落傷。合并胸腰椎骨折5例，四肢長(zhǎng)管狀骨骨折4例。受傷至手術(shù)時(shí)間7～16d。所有患者常規(guī)攝跟骨側(cè)位及軸位X線(xiàn)片，B?hler角0°～20°，Gissane角89°～100°。骨折Sander分型本組Ⅱ型12足，Ⅲ型10足，Ⅳ型3足。均采用跟骨外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位跟骨異型鋼板固定取自體髂骨植骨。

1.2方法硬膜外麻醉或腰麻，取患側(cè)臥位，采用跟骨外側(cè)L形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁進(jìn)行帶骨膜的銳性剝離。將腓骨長(zhǎng)短肌腱、腓腸皮神經(jīng)與筋膜皮瓣一并牽向上方，完全暴露跟骨外側(cè)，用骨刀掀起跟骨外側(cè)壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下關(guān)節(jié)面塌陷情況。根據(jù)術(shù)前評(píng)估和直視下全面了解骨折類(lèi)型及移位情況進(jìn)行撬撥復(fù)位，必要時(shí)可予克氏針臨時(shí)固定。手術(shù)中直視及行X線(xiàn)透視可見(jiàn)塌陷的后關(guān)節(jié)面完全復(fù)位，距下關(guān)節(jié)面完全恢復(fù)，恢復(fù)對(duì)稱(chēng)、均勻的關(guān)節(jié)間隙，B?hler角及Gissane角恢復(fù)正常后，骨缺損處取自體髂骨植骨，將跟骨外側(cè)骨碎片復(fù)位，再在外側(cè)放置跟骨鋼板固定，必要時(shí)固定至骰骨。沖洗切口，放置引流片，分二層縫合切口，加壓包扎。術(shù)前45~2h應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用2～3d，患肢抬高，功能位石膏固定2~3w，早期功能鍛煉，術(shù)后12～16w可完全負(fù)重。

2結(jié)果

本組20例25足均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～26個(gè)月，平均16個(gè)月。采用Maryland Foot Score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛與功能兩方面具體評(píng)定，總分100分。優(yōu):（90～100分）18足;良:（75～89分）4足;中:（50～74分）2足;差:（<50分）1足。優(yōu)良率為88%。術(shù)后X線(xiàn)片顯示距下關(guān)節(jié)、B?hler角及Gissane角恢復(fù)正常。發(fā)生明確的早期并發(fā)癥4足，發(fā)生率16％。其中皮膚邊緣壞死2足，感染1足，腓腸神經(jīng)損傷1足。遠(yuǎn)期發(fā)生明顯慢性疼痛2足，發(fā)生率8％。術(shù)后創(chuàng)口局部滲液5例，均經(jīng)換藥后愈合，神經(jīng)損傷，予以理療6個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常。

3討論

采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，提高了跟骨骨折的治療效果。即使Ⅳ型骨折Langhlin等報(bào)道，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定亦有良好療效，本組3例Ⅳ型骨折患者經(jīng)手術(shù)植骨治療，均達(dá)到了良的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)采用外側(cè)延長(zhǎng)切口，避免損傷足部的重要血管和神經(jīng)，恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度和B?hler角，糾正跟骨變寬畸形，預(yù)防外跟管狹窄及腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎，取自體髂骨或人工骨植骨，糾正跟骨外翻。

由于跟骨主要為松質(zhì)骨，且跟骨骨折多系高處墜落所致［1，2］，骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變寬。通過(guò)切開(kāi)復(fù)位，可使直視下復(fù)位滿(mǎn)意，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植入松骨質(zhì)填充空缺，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止再次塌陷，促進(jìn)骨折愈合等作用，同時(shí)可更好地糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面平整。螺釘及鋼板等內(nèi)固定物適當(dāng)置入有其重要作用，可抬起、支撐關(guān)節(jié)面，抵抗一定壓縮力，同時(shí)固定骨折塊防止分離，有利于早期功能鍛煉。跟骨外側(cè)缺少有彈性的軟組織，跟骨骨折后足部腫脹嚴(yán)重，多有張力性水泡，需待軟組織腫脹消退后皮膚表面稍起皺紋，一般在傷后7～16d，方可安排手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)易因軟組織內(nèi)血管攣縮，并鋼板植入及手術(shù)打擊引起切口張力高，引起皮膚壞死和切口感染。對(duì)于是否需要植骨，仍存在分歧。但我們認(rèn)為，應(yīng)常規(guī)予以植骨。這樣，跟骨骨折手術(shù)治療效果良好。

參考文獻(xiàn):

［1］王正義等. 足踝外科學(xué)[M].]人民衛(wèi)生出版社2006，7（1）:172-173）.

［2］李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折圍手術(shù)期的處理［J］骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(4)：243-245.編輯/王海靜