摘要：目的探討橋小腦角區(qū)腫瘤的MRI診斷及鑒別診斷價(jià)值，旨在提高對(duì)橋小腦角區(qū)腫瘤的定性診斷水平。方法回顧性分析64例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的橋小腦角區(qū)腫瘤的MRI表現(xiàn)，總結(jié)歸納其MRI特征性表現(xiàn)。結(jié)果64例中，聽(tīng)神經(jīng)瘤27例，腦膜瘤15 例，三叉神經(jīng)瘤4例，表皮樣囊腫10例，蛛網(wǎng)膜囊腫6例，血管母細(xì)胞瘤1例，淋巴瘤1例。64例橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)前定位、定性診斷準(zhǔn)確率分別為98.4%、95.3%。結(jié)論橋小腦角區(qū)各種腫瘤的MRI表現(xiàn)各具特征，MRI對(duì)橋小腦角區(qū)腫瘤的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：橋小腦角區(qū)；腫瘤；MRI診斷

MRI Diagnosis and Differential Diagnosis of Cerebellopontile Angle Tumors

JIANG Wei-li，PENG Hong-fen，DONG Jin，ZHANG Dong-you

(Department of Radiology，The First Hospital of Wuhan City，Wuhan 430022，Hubei，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the value of MRI in the diagnosis and differential diagnosis of the tumors in cerebellopontine angle (CPA) so as to improve the diagnostic accuracy. MethodsMRI features of 64 tumors in cerebellopontine angle， which were comfirmed surgically and pathologically were retrospectively analyzed and concluded. Results Among the 64 cases， 27 were acoustic neuroma， 15 were meningioma， 4 were trigeminal neuroma， 10 were epidermoid cyst， 6were arachnoid cyst， 1 were hemagioblastoma， 1 were lymphoma. The accuracy rates of location and qualitative diagnosis before the operation were 98.4% and 96.8%. Conclusion The MRI appearances of tumors in CPA have certain characteristics respectively. MRI has great value in the diagnosis and differential diagnosis of the tumors in CPA.

Key words：Cerebellopontine angle; Tumors; MRI diagnosis橋小腦角區(qū)（cerebellopontine angle，CPA）解剖復(fù)雜，腫瘤類型較多，MRI 因多序列多方位成像，軟組織分辨率高和無(wú)顱骨偽影的特點(diǎn)，成為該區(qū)最為重要的診斷方法。本文回顧性分析64例橋小腦角區(qū)腫瘤的MRI表現(xiàn)，旨在提高術(shù)前對(duì)該區(qū)腫瘤的定位定性診斷水平。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2011～2013年經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的橋小腦角區(qū)腫瘤64例，其中男29例，女35例，發(fā)病年齡22～85歲，平均年齡55.4歲。臨床表現(xiàn)主要為頭痛、頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降、走路不穩(wěn)、面部麻木等。

1.2方法 使用GE 公司的 Signa EXCITE 1.5T 和Signa HDx 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，頭部正交線圈，掃描序列采用SE或FSE序列，行矢狀位T1WI，橫軸位T1WI、T2WI及FLAIR序列掃描，部分病例使用DWI序列掃描。對(duì)比劑Gd-DTPA劑量標(biāo)準(zhǔn)為0.1 mmol/Kg，然后再進(jìn)行橫軸位、矢狀位和冠狀位T1WI掃描。

2結(jié)果

本組64例橋小腦角區(qū)腫瘤中，聽(tīng)神經(jīng)瘤27例，外形呈類圓形或卵圓形，腫瘤沿內(nèi)聽(tīng)道生長(zhǎng)，其中21例可見(jiàn)聽(tīng)神經(jīng)增粗，見(jiàn)圖1~2，T1WI呈低或等低混雜信號(hào)，T2WI呈高或混雜高信號(hào)，增強(qiáng)腫瘤明顯均勻或不均勻強(qiáng)化。腦膜瘤15例，邊界清楚，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)顯著強(qiáng)化，9例見(jiàn)腦膜尾征，見(jiàn)圖3。三叉神經(jīng)瘤4例，均跨中后顱窩呈啞鈴狀生長(zhǎng)，見(jiàn)圖4，瘤體呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)顯著均勻或不均勻強(qiáng)化。表皮樣囊腫10例，邊界清晰，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)lair序列呈不均勻高信號(hào)，DWI均表現(xiàn)為高信號(hào)，見(jiàn)圖5~6，增強(qiáng)均未見(jiàn)強(qiáng)化。蛛網(wǎng)膜囊腫6例，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，見(jiàn)圖7，信號(hào)類似于腦脊液，DWI為低信號(hào)。血管母細(xì)胞瘤1例，呈大囊小結(jié)節(jié)表現(xiàn)，囊腔呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，囊壁與壁結(jié)節(jié)呈等T1等T2信號(hào)，增強(qiáng)囊壁與壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，囊腔無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)圖8。淋巴瘤1例，呈等長(zhǎng)T1等長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)呈結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化，并于患側(cè)面聽(tīng)神經(jīng)走形區(qū)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，術(shù)前誤診為聽(tīng)神經(jīng)瘤，術(shù)后發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)CPA受侵犯，見(jiàn)圖9。

本組除1例位于腦內(nèi)的淋巴瘤被誤診為聽(tīng)神經(jīng)瘤外，其余均定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率為98.4%，1例腦膜瘤跨中后顱窩生長(zhǎng)被誤診為三叉神經(jīng)瘤，1例膽脂瘤誤診為囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤，總的定性診斷準(zhǔn)確率為95.3%。

圖1 圖2 圖3

注：圖1聽(tīng)神經(jīng)瘤，橫軸位T1WI顯示腫瘤呈不均勻低信號(hào)，伴有囊變壞死，左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)增粗；圖2聽(tīng)神經(jīng)瘤，增強(qiáng)后T1WI顯示腫瘤明顯強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，左側(cè)聽(tīng)神經(jīng)增粗；圖3腦膜瘤，增強(qiáng)后冠狀位T1WI顯示腫瘤明顯均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)腦膜尾征。

圖4 圖5 圖6

注：圖4 三叉神經(jīng)瘤，增強(qiáng)后橫軸位T1WI顯示腫瘤均勻強(qiáng)化，跨中后顱窩呈啞鈴狀生長(zhǎng)；圖5表皮樣囊腫，橫軸位T2WI呈不均勻高信號(hào)，邊界清楚；圖6與圖5同一病例，DWI呈明顯不均勻高信號(hào)。

圖7 圖8 圖9

注：圖7蛛網(wǎng)膜囊腫，橫軸位T2WI呈均勻高信號(hào)，邊緣光滑；圖8血管母細(xì)胞瘤，呈大囊小結(jié)節(jié)表現(xiàn)，增強(qiáng)后橫軸位T1WI囊壁與壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，囊腔無(wú)強(qiáng)化；圖9左側(cè)CPA淋巴瘤，增強(qiáng)T1WI呈結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化，術(shù)后發(fā)現(xiàn)右側(cè)CPA受侵犯。

3討論

3.1 CPA解剖結(jié)構(gòu) 橋小腦角區(qū)是由小腦、腦橋和顳骨巖部構(gòu)成的不規(guī)則潛在間隙，位于中后顱窩之間，內(nèi)側(cè)壁為腦橋基底部和延髓，外側(cè)壁為顳骨巖部?jī)?nèi)側(cè)界，上方為小腦幕，下方為腦橋臂。橋小腦角區(qū)最頂層有三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)，略下層則是由腦干發(fā)出經(jīng)過(guò)橋小腦角池進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道的面聽(tīng)神經(jīng)束，其中面神經(jīng)位于內(nèi)聽(tīng)道的前上部，內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的面聽(tīng)神經(jīng)直徑約3 mm。

3.2 CPA腫瘤的定位診斷 橋小腦角區(qū)腫瘤包括腦外腫瘤和腦內(nèi)腫瘤，其中絕大多數(shù)是腦外腫瘤，本組腦外腫瘤62例，腦內(nèi)腫瘤2例，大多位于腦外，與文獻(xiàn)報(bào)道[1]一致。MRI根據(jù)腫瘤與相鄰腦實(shí)質(zhì)、巖骨及腦膜關(guān)系，鄰近骨質(zhì)改變和腦溝腦池的變化來(lái)區(qū)分腦內(nèi)和腦外腫瘤，術(shù)前定位準(zhǔn)確率可達(dá)100%[2]， 為腫瘤定性診斷及外科手術(shù)提供指導(dǎo)與依據(jù)。本組定位準(zhǔn)確率為98.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。

3.3 CPA腫瘤的定性診斷 橋小腦角區(qū)腫瘤大部分是良性腫瘤，惡性腫瘤只占極少數(shù)，本組分別占96.8%和3.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本組資料中，良性腫瘤診斷準(zhǔn)確率為100%，惡性腫瘤中1例淋巴瘤被誤診為聽(tīng)神經(jīng)瘤，1例腦膜瘤為惡性腦膜瘤。

聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于聽(tīng)神經(jīng)前庭部分的雪旺細(xì)胞鞘，是橋小腦角區(qū)最常見(jiàn)的腫瘤，占該區(qū)腫瘤的70%～80%。聽(tīng)神經(jīng)瘤多以內(nèi)聽(tīng)道口為中心生長(zhǎng)，病側(cè)的第Ⅶ、Ⅷ神經(jīng)束較對(duì)側(cè)增粗（直徑>3 mm）并與腫瘤主體相連，二者信號(hào)強(qiáng)度一致，此為聽(tīng)神經(jīng)瘤的特征性表現(xiàn)[3]。本組有21例見(jiàn)面聽(tīng)神經(jīng)增粗，占77.8%。由于聽(tīng)神經(jīng)瘤易發(fā)生囊變壞死，MRI信號(hào)上頗具特征，腫瘤多呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，當(dāng)伴有囊變時(shí)，腫瘤信號(hào)不均，DWI呈等低混雜信號(hào)。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]這是由于聽(tīng)神經(jīng)瘤易發(fā)生囊變及腫瘤細(xì)胞不夠密實(shí)而使瘤體DWI信號(hào)減低。本組囊變率為66.7%，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。MRI是目前診斷聽(tīng)神經(jīng)瘤尤其是微小聽(tīng)神經(jīng)瘤最敏感而可靠的方法，結(jié)合增強(qiáng)掃描不僅能提高微小聽(tīng)神經(jīng)瘤的檢出率，又能明確病灶與第Ⅶ、Ⅷ神經(jīng)束的關(guān)系[5]。本組增強(qiáng)后有2例直徑<10 mm的微小聽(tīng)神經(jīng)瘤檢出。

腦膜瘤多位于顳骨巖部后方近內(nèi)聽(tīng)道口，以寬基底與巖椎硬腦膜相連，在橋小腦角區(qū)也較多見(jiàn)。腦膜瘤T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI及Flair呈等或稍高信號(hào)，信號(hào)低于聽(tīng)神經(jīng)瘤，增強(qiáng)后多明顯均勻強(qiáng)化，常出現(xiàn)腦膜尾征。腦膜瘤可伴有局部骨質(zhì)增生，瘤內(nèi)有鈣化，不伴有內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大[6]。有學(xué)者認(rèn)為腦膜尾征是由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和腦膜瘤富血管反應(yīng)共同作用所致[7]。本組9例可見(jiàn)腦膜尾征。

三叉神經(jīng)瘤常位于CPA上部，沿三叉神經(jīng)路徑生長(zhǎng)，特征性表現(xiàn)為腫瘤呈啞鈴狀騎跨中后顱窩生長(zhǎng)，不累及內(nèi)聽(tīng)道[8-9]，MRI信號(hào)特點(diǎn)與聽(tīng)神經(jīng)瘤相似。本組4例均具有呈啞鈴狀跨中后顱窩生長(zhǎng)的特征。此外，文獻(xiàn)表明，三叉神經(jīng)根部增粗與腫瘤主體相延續(xù)及患側(cè)咀嚼肌萎縮亦為診斷其腫瘤的可靠征 象[10]。

表皮樣囊腫又稱膽脂瘤，其特征性表現(xiàn)為\"見(jiàn)縫就鉆\"，沿鄰近蛛網(wǎng)膜下腔塑形性生長(zhǎng)[10-11]。MRI信號(hào)多不均勻，這與囊腫的內(nèi)容物含量有關(guān)，增強(qiáng)多無(wú)強(qiáng)化，少數(shù)可見(jiàn)囊壁輕度強(qiáng)化。本組病例未見(jiàn)強(qiáng)化，在DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)。

蛛網(wǎng)膜囊腫主要表現(xiàn)為局部橋小腦角池囊狀擴(kuò)大，其內(nèi)充填為腦脊液，故信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液一致，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，占位效應(yīng)較明顯，鄰近腦組織受壓表現(xiàn)。

血管母細(xì)胞瘤分為3型：大囊小結(jié)節(jié)型、單純型和實(shí)質(zhì)型，本組1例為大囊小結(jié)節(jié)型，囊腔呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，囊壁與壁結(jié)節(jié)呈等T1等T2信號(hào)，增強(qiáng)囊壁與壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，此為其特殊征象。

淋巴瘤較少發(fā)生于CPA，原發(fā)性腦內(nèi)淋巴瘤的MRI信號(hào)類似于腦灰質(zhì)，T2WI較其它腫瘤偏低，增強(qiáng)病灶大部分呈實(shí)性團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化。腫瘤信號(hào)相對(duì)較均勻，可能與瘤組織少見(jiàn)出血及囊變壞死的病理特點(diǎn)有關(guān)[12]。

3.4 CPA腫瘤的鑒別診斷 聽(tīng)神經(jīng)瘤與腦膜瘤及三叉神經(jīng)瘤鑒別：CPA神經(jīng)源性腫瘤易于發(fā)生囊變，而腦膜瘤常伴有鈣化不易發(fā)生囊變。聽(tīng)神經(jīng)瘤很少長(zhǎng)入中顱窩，常有前庭窩神經(jīng)增粗及內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，腦膜瘤及三叉神經(jīng)瘤則可跨中后顱窩生長(zhǎng)，而無(wú)內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大。完全囊性變神經(jīng)源性腫瘤與表皮樣囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫及血管母細(xì)胞瘤鑒別：表皮樣囊腫呈塑形性生長(zhǎng)，占位效應(yīng)輕，瘤周無(wú)水腫，DWI呈高信號(hào)為其特征性表現(xiàn)[13]。蛛網(wǎng)膜腫瘤邊界規(guī)則，占位效應(yīng)明顯，信號(hào)類似于腦脊液，DWI為低信號(hào)。血管母細(xì)胞瘤為典型大囊小結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化突出于囊腔內(nèi)。此外，微小聽(tīng)神經(jīng)瘤需與面神經(jīng)瘤及前庭神經(jīng)類鑒別，面神經(jīng)瘤罕見(jiàn)，前庭神經(jīng)炎面聽(tīng)神經(jīng)稍增粗，增強(qiáng)可強(qiáng)化，治療后神經(jīng)束可恢復(fù)。

總之，橋小腦角區(qū)腫瘤來(lái)源繁多，形態(tài)各異，信號(hào)復(fù)雜，MRI能夠清晰顯示腫瘤的位置起源、形態(tài)、信號(hào)以及與周圍組織的關(guān)系，是橋小腦角區(qū)腫瘤診斷的首選方法，對(duì)該區(qū)腫瘤的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值。

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