摘要：目的探討后路減壓不同植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療胸腰不穩(wěn)的臨床療效。方法回顧性分析167例胸腰不穩(wěn)患者的臨床資料，均予以胸腰椎后路減壓加椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療，按分層隨機(jī)分組法分為三組，A組采用后外側(cè)融合（n=55）；B組采用后路椎體間植骨融合（n=56）；C組采用后路椎體間cage+植骨融合（n=56），分別評(píng)價(jià)三組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)以及術(shù)中失血量和術(shù)后下腰疼痛VAS評(píng)分、骨融合率的差異性。結(jié)果三組住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）；C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于A、B兩組（P<0.05）；術(shù)后3個(gè)月評(píng)定治療療效：A組優(yōu)27例（49.1%）、良17例（30.9%）、中7例（12.7%），B組優(yōu)28例（50%）、良19例（33.9%）、中7例（12.5%），C組優(yōu)35例（62.5%）、良17例（30.4%）、中2例（3.6）；C組的骨融合率（96.4%）明顯高于A（81.8%）、B（87.8%）兩組（P<0.05）。結(jié)論后路減壓椎弓根內(nèi)固定后采用后路椎體間cage+植骨融合對(duì)于手術(shù)治療腰椎失穩(wěn)的療效優(yōu)于其他兩種術(shù)式。

關(guān)鍵詞：腰椎失穩(wěn)；后路減壓；植骨融合；內(nèi)固定退行性腰椎失穩(wěn)指腰椎椎體處于正常的生理負(fù)荷下但尚無(wú)法保持正常的相互位置關(guān)系而引起的病理變化，以及由此導(dǎo)致的一系列臨床癥狀、體征[1]。腰椎失穩(wěn)是產(chǎn)生嚴(yán)重下腰痛的常見(jiàn)原因之一，好發(fā)于中老年人群，多以L4~5、L5~S1等節(jié)段較為常見(jiàn)。目前，腰椎失穩(wěn)臨床主要的治療手段是腰椎融合術(shù)，后外側(cè)融合植骨、椎間植骨、后路椎體間cage+植骨融合是手術(shù)治療腰椎失穩(wěn)較為常用的植骨融合方式，目前其臨床治療療效報(bào)道不一[2]。本研究抽選167例胸腰不穩(wěn)患者為研究，探討三種植骨融合方式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽選2009年3月~2012年6月我院收治的167例胸腰不穩(wěn)患者，臨床表現(xiàn)以頑固性腰痛為主，活動(dòng)后或者是體位改變時(shí)疼痛加劇，臥位時(shí)緩解，均無(wú)腰椎手術(shù)史，所有患者均經(jīng)保守治療6個(gè)月~1年后癥狀無(wú)改善或者是反復(fù)發(fā)作而采取手術(shù)治療。按分層隨機(jī)分組法分為A、B、C三組。A組55例：男36例，女19例，年齡45~69歲，平均(57.5±6.7)歲，病變節(jié)段：L4~535例、L5~S120例；B組56例：男35例，女21例，年齡44~68歲，平均(56.7±6.9)歲，病變節(jié)段：L4~536例、L5~S120例；C組56例：男34例，女22例，年齡45~67歲，平均(58.1±6.5)歲，病變節(jié)段：L4~534例、L5~S122例；三組在臨床表現(xiàn)、病變節(jié)段、性別、年齡等一般資料上比較差異差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2方法采用插管全身麻醉，取俯臥位，予Marger法置入椎弓根釘內(nèi)固定，行椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗減壓，擴(kuò)大神經(jīng)根管，如有雙下肢根性癥狀的患者則行全椎板減壓。A組行磁共振檢測(cè)如有椎間盤(pán)突出者則行髓核摘除，利用骨刀將雙側(cè)橫突以及關(guān)節(jié)突的皮質(zhì)去除作為植骨床，將自體髂骨修成顆粒狀或同種異體骨并植于后外側(cè)；B組和C組將病變椎間盤(pán)組織徹底摘除，上下進(jìn)行軟骨終板刮除直至滲血；B組在髂后上棘開(kāi)窗，將松質(zhì)骨取出并修剪成顆粒狀骨以備用，先植入適量細(xì)小骨粒至椎間隙前方且壓實(shí)，再在椎間隙后方植入2塊和椎間隙高度匹配的髂骨，并充分接觸椎間隙上下骨面，再進(jìn)行椎間加壓；C組將減壓后取下的碎粒狀椎板骨植入到椎間隙前側(cè)區(qū)域并壓實(shí)直至椎間隙的前側(cè)1/3，并將cage斜向置入1枚， B、C組然后再予以加壓固定，置入引流管，然后逐層縫合切口。某典型病例的術(shù)前胸腰正位片及術(shù)后腰椎影像，詳見(jiàn)下圖。

某典型病例術(shù)前腰椎正側(cè)位、腰椎過(guò)伸過(guò)屈位

1.3術(shù)后處理術(shù)后注意觀察患者引流量，負(fù)壓引流在1~2d內(nèi)拔出。A組術(shù)后臥床45d，腰圍保護(hù)下地逐漸功能鍛煉；B組臥床2~3w，腰圍保護(hù)下地功能鍛煉；C組拔除引流管后即腰圍保護(hù)下地功能鍛煉。

1.4療效判定：根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分（JOA）[3]對(duì)治療療效進(jìn)行評(píng)定，恢復(fù)率(RIS)=【隨訪時(shí)JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分】/（29-術(shù)前JOA評(píng)分)x100％?；謴?fù)率>75％治療效果為優(yōu)，處于50％~75％為良，在25％~49％為中，<24％為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析是采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以N%，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量比較三組住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）；C組手術(shù)時(shí)間明顯低于A、B兩組（P<0.05），詳見(jiàn)表1，本研究3組患者術(shù)后均獲得完全復(fù)位。

2.2 三組術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較隨訪3個(gè)月，A、B兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較差異無(wú)顯著性（P>0.05），C組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于A、B兩組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3治療效果比較術(shù)后3個(gè)月評(píng)定治療JOA療效評(píng)分：A組優(yōu)良率為80%，B組優(yōu)良率83.9%，C組優(yōu)良率為92.9%。

A組55例患者中有10例斷釘，45例骨性融合，融合率81.8%；B組56例患者中有7例發(fā)生斷釘，49例骨性融合，融合率為87.5%，C組的骨融合率為96.4%（54/56），C組的融合率明顯高于A、B兩組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

3.1腰椎失穩(wěn)癥定義及其臨床診斷李柱[4]等定義腰椎退變是一個(gè)周而復(fù)始、相互交錯(cuò)的“退變一不穩(wěn)一代償一穩(wěn)定”病理過(guò)程。筆者定義腰椎失穩(wěn)癥是一種由于腰椎退行性變、脊柱后結(jié)構(gòu)破壞或者是峽部裂等因素引起的脊柱穩(wěn)定性破壞性疾病，椎體間活動(dòng)過(guò)度異常并且因此導(dǎo)致一系列臨床癥候表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)性的腰部明顯疼痛，并有嚴(yán)重的酸痛以及無(wú)力感；②局限性腰痛或者是伴有下肢牽涉痛；③行MRI及CT等影像學(xué)檢查可見(jiàn)明顯椎間關(guān)節(jié)及腰椎間盤(pán)退變，且已排除其他疾?。虎苄蠿線片檢查見(jiàn)椎體前緣有牽拉骨贅或者是可見(jiàn)椎間隙明顯狹窄；予以腰椎過(guò)屈、過(guò)伸位X線檢查示病變相鄰兩椎體間滑移距離大于3mm，病變節(jié)段<2個(gè)，成角>11°[5-6]。

3.2腰椎融合術(shù)式選擇予以充分減壓、植骨融合以及椎弓根內(nèi)固定是目前臨床治療腰椎失穩(wěn)癥療效最為可靠的保證。腰椎融合傳統(tǒng)術(shù)式有：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合、后路橫突間融合以及椎體間融合等，存在植骨塊易吸收、植骨不融合以及移位等缺點(diǎn)，發(fā)生鋼板螺釘斷裂較為多見(jiàn)。尤其是術(shù)前存在嚴(yán)重失穩(wěn)或者是腰椎滑脫在Ⅱ度及以上的患者，手術(shù)失敗率高[7-8]。

本研究采用后路椎體間cage+植骨融合治療腰椎失穩(wěn)癥，從研究結(jié)果來(lái)看，術(shù)后3個(gè)月評(píng)定治療療效：A組優(yōu)良率為80%，B組優(yōu)良率83.9%，C組優(yōu)良率為92.9%。這主要與后路椎體間cage+植骨融合治療（C組）和后路椎體間植骨融合（B組），其承受壓縮、剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是椎體前中柱，通過(guò)椎體前中柱的融合，可重建脊柱穩(wěn)定性，并且可以早期起床活動(dòng)；而A組采用后外側(cè)植骨融合術(shù)很難達(dá)到脊柱生物力學(xué)固定，因此A的骨融合率（81.8%）亦明顯低于B（87.8%）、C（96.4%）兩組（P<0.05），遠(yuǎn)期進(jìn)而又使得椎間隙高度丟失，最終影響臨床療效。與單純椎間植骨比較，cage的應(yīng)用能夠降低發(fā)生椎間植骨吸收、移位、不愈合以及塌陷的概率，同時(shí)亦減少了骼骨取骨后不適及疼痛，研究結(jié)果顯示C組術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于A、B兩組（P<0.05）即明顯論證了這一觀點(diǎn)。

綜上所述，后路減壓椎弓根內(nèi)固定后采用后路椎體間cage+植骨融合對(duì)于手術(shù)治療腰椎失穩(wěn)的療效優(yōu)于其他兩種術(shù)式。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧雄偉，楊惠光，張?jiān)茟c．椎弓根內(nèi)固定結(jié)合不同植骨融合治療退行性腰椎滑脫癥的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（1）：58-59.

[2]李光勝，沈斌，鄧長(zhǎng)青，等.椎間融合器融合與3600植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(3):240-241.

[3]顏國(guó)城，嚴(yán)照明，陳開(kāi)明，等.開(kāi)窗單枚椎間融合器結(jié)合提拉復(fù)位系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(3);238-239.

[4]李柱，王文軍，胡文凱，等．退變性腰椎失穩(wěn)的診斷與椎間融合器手術(shù)治療[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，32(3)：323—324.

[5]孟凱，謝進(jìn)，韓琳，等.椎弓根釘內(nèi)固定并椎間融合器治療腰椎滑脫癥手術(shù)前后X線對(duì)比[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5(3)193-195.

[6]盧占斌，陳先．椎弓根內(nèi)固定結(jié)合腰椎融合術(shù)治療老年多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出合并腰椎不穩(wěn)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25 (5)：472—473.

[7]俞武良，陸建猛，歐陽(yáng)甲，等．短節(jié)段椎弓根系統(tǒng)并傷椎固定治療胸腰椎骨折脫位[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24(4)：499-501.

[8]趙正琦，顧振芳，孫先澤.經(jīng)椎弓根植骨椎體成形內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24(9)：1143—1144.

編輯/王敏