摘要：目的研究達(dá)美康(格列齊特)聯(lián)合短效胰島素腹腔給藥在糖尿病腎病腹膜透析患者中的應(yīng)用綜合分析。方法將2001~2013年3月在我院接受腹膜透析治療的66例終末期糖尿病腎病患者納入研究，隨機(jī)分為觀察組給予達(dá)美康(格列齊特)聯(lián)合腹腔內(nèi)用短效胰島素治療終末期糖尿病腎病和對(duì)照組給予胰島素腹腔內(nèi)用降糖治療。治療后12w時(shí)，比較兩組患者的血糖水平、胰島素用量、腎功能情況以及不良反應(yīng)例數(shù)。結(jié)果①治療后12w時(shí)，觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白含量、單日胰島素用量水平均低于對(duì)照組，血糖控制達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組；②治療12w內(nèi)，觀察組患者發(fā)生腹膜炎、心血管事件、低血糖反應(yīng)、死亡的例數(shù)少于對(duì)照組。結(jié)論 達(dá)美康(格列齊特)聯(lián)合短效胰島素腹腔用藥降糖治療有助于控制血糖水平、降低胰島素用量、改善腎功能、減少不良反應(yīng)發(fā)生率，是終末期糖尿病腎病腹膜透析患者理想的降糖方案。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎?。桓鼓ね肝?；達(dá)美康；胰島素；不良反應(yīng)

Application and Comprehensive Analysis of Diamicron Combined with Short-Acting Insulin Therapy in Diabetic Nephropathy Patients Received Peritoneal Dialysis

LI Shao-qiang，TAN Guang-chang，YANG Zhi-peng，LIANG Wei-hua，QIU Ke，CHEN Xiang-guo

( Jiangmen City Second People' Hospital of Xinhui District， Jiangmen 529100， Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the application value and Comprehensive analysis combined with short-acting insulin therapy in diabetic nephropathy patients received peritoneal dialysis.Methods66 cases of diabetic nephropathy patients who received peritoneal dialysis in our hospital from 2001 to 2013.3 were enrolled and randomly divided into observation group given Diamicron combined with short-acting insulin and control group only given insulin. After 12 weeks of treatment， blood glucose levels， insulin dosage， renal function and cases of adverse reactions were observed. Results①After 12weeks treatment， fasting blood glucose， postprandial blood glucose， glycated hemoglobin content， daily insulin dosage levels of observation group were lower than those of control group， blood glucose control compliance rate was higher than control group; ②During 12 weeks treatment， cases of peritonitis， hypoglycemia， cardiovascular events， death of observation group were less than those of control group. ConclusionDiamicron combined with short-acting insulin are ideal hypoglycemic therapy in end-stage diabetic nephropathy received peritoneal dialysis for it is helpful to control blood glucose levels， reduce the dosage of insulin， improve kidney function， and to reduce the incidence of adverse events.

Key words：Diabetic nephropathy; Peritoneal dialysis;Diamicron; insulin;Adverse event糖尿病性腎病是糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成終末期腎?。‥SRD）的主要原因，對(duì)于糖尿病腎病患者的血糖控制需要嚴(yán)格地選擇降糖藥物及給藥方式。目前，對(duì)于糖尿病腎病腹膜透析患者臨床上多采用腹腔內(nèi)使用胰島素的方式進(jìn)行治療，雖然能夠取得相對(duì)理想的血糖控制效果，但仍存在胰島素用量大、低血糖事件發(fā)生率高、并發(fā)腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)高等不足之處。達(dá)美康是磺脲類(lèi)的降糖藥物，主要在肝臟代謝，在糖尿病腎病患者中有較好的適應(yīng)癥。在本研究中，我們分析了達(dá)美康(格列齊特)聯(lián)合短效胰島素腹腔給藥在糖尿病腎病腹膜透析患者中的應(yīng)用價(jià)值和安全性，匯報(bào)如下

1資料與方法

1.1 一般資料選取江門(mén)市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院2001~2013年3月符合本次研究要求的終末期糖尿病腎病行持續(xù)不臥床腹膜透析患者66例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病患者，年齡45~70歲；②2型糖尿病患者，年齡45~70歲，符合終末期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，即糖尿病患者出現(xiàn)慢性腎衰竭，血肌酐大于707ummol/L，雙腎縮小，出現(xiàn)貧血、酸中毒等尿毒癥表現(xiàn)。同時(shí)排除引起尿毒癥的其他原因的維持性腹膜透析患者。③對(duì)磺胺或磺脲類(lèi)藥物無(wú)過(guò)敏；④接受腹腔內(nèi)給藥；⑤可進(jìn)行腹膜透析者；⑥所有患者均自愿參加本項(xiàng)目研究，且簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)表法將入組者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各33例。觀察組：男性21例、女性12例，年齡48~68歲、平均（55.2±6.2）歲；對(duì)照組：男性20例、女性23例，年齡46~69歲、平均（55.8±5.9）歲。兩組患者基線(xiàn)資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的基礎(chǔ)治療和飲食控制，同時(shí)給予胰島素腹腔給藥，方法如下：將普通胰島素加入腹膜透析液，劑量：原皮下注射胰島素日劑量×3，根據(jù)前日指尖血糖值調(diào)整當(dāng)日相應(yīng)時(shí)段胰島素劑量，直至血糖達(dá)到目標(biāo)值范圍：空腹血糖在5.6~7.8mmol/L，餐后2h血糖在8.3~11.1mmol/L。

1.2.2 觀察組治療方法在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，口服達(dá)美康格列齊特60mg/d，腹膜透析方式、頻率與對(duì)照組相同，但胰島素用量?jī)H為原皮下注射的日劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖情況及胰島素用量治療后12w時(shí)，檢測(cè)空腹及餐后2h的指尖血糖，采集外周靜脈血檢測(cè)糖化血紅蛋白含量，同時(shí)記錄患者的單日胰島素用量。按照空腹血糖5.6~7.8mmol/L，餐后2h血糖8.3~11.1mmol/L判斷血糖控制達(dá)標(biāo)。

1.3.2 不良反應(yīng)情況治療12w內(nèi)，觀察兩組患者發(fā)生腹膜炎、心血管事件、低血糖反應(yīng)、死亡等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，按照P< 0.05判斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo)及胰島素用量治療后12w時(shí)，觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白含量以及單日胰島素用量均低于對(duì)照組，血糖控制達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 不良反應(yīng)情況治療12w內(nèi)，觀察組患者發(fā)生腹膜炎、心血管事件、低血糖反應(yīng)的例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；觀察組患者死亡的例數(shù)少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

糖尿病是我國(guó)常見(jiàn)的代謝性疾病。糖尿病性腎病（DN）是對(duì)糖尿病患者危害極為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的一個(gè)重要原因。DN在糖尿患者群中的發(fā)生率為20~40%，也是造成終末期腎?。‥SRD）的主要原因[1]。El Minshawy O等[2]的流行病學(xué)研究提示，ESRD新發(fā)病患者中由糖尿病腎病引起的占44.3%以上。由于大多數(shù)的ESRD患者均需要進(jìn)行透析治療，因此對(duì)于ESRD患者的血糖控制需要嚴(yán)格地選擇降糖藥物及給藥方式[3]。

由于大多數(shù)口服降糖藥物都經(jīng)腎排泄，因此長(zhǎng)期以來(lái)多數(shù)學(xué)者推薦膜膜透析患者腹腔內(nèi)使用胰島素進(jìn)行降糖治療[4]。這一方面可以減少皮下注射的次數(shù)，既避免了皮下注射的創(chuàng)傷和疼痛，也避免了皮下注射因?yàn)椴课?、深度、身體活動(dòng)等因素影響胰島素的生物利用度，保證血糖穩(wěn)定[5]；另一方面，通過(guò)腹腔給藥可以使得胰島素直接經(jīng)門(mén)靜脈吸收，整個(gè)腹透過(guò)程中，持續(xù)使用和吸收胰島素，胰島素的吸收和分泌更符合生理規(guī)律[6]。但是，當(dāng)糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎病時(shí)，腎臟對(duì)胰島素的降解速度減慢，胰島素半衰期延長(zhǎng)，易蓄積出現(xiàn)低血糖[7]。雖然腹腔內(nèi)注射胰島素的出現(xiàn)在一定程度上降低了ESRD患者低血糖事件的發(fā)生率，但近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)由于腹腔給藥胰島素用量大，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，且腹腔內(nèi)給藥有可能導(dǎo)致腹膜的改變，同時(shí)長(zhǎng)期的腹腔內(nèi)使用胰島素可導(dǎo)致肝臟被膜下廣泛脂肪變性壞死及腹膜炎發(fā)生率升高[7]。

基于以上認(rèn)識(shí)，雖然腹膜透析應(yīng)用胰島素在ESRD的治療中顯現(xiàn)出了較好的優(yōu)勢(shì)，但亦存在不容忽視的缺陷，因此尋找到一種可以避免或減輕腹膜透析應(yīng)用胰島素治療ESRD帶來(lái)的并發(fā)癥，提高該治療方案的治療效果具有巨大的臨床意義和社會(huì)價(jià)值[8]。達(dá)美康格列齊特是法國(guó)施維雅制藥公司上世紀(jì)研制出的新一代磺脲類(lèi)降血糖藥物，具有顯著的降血糖效果。國(guó)外Zoungas S等[9]等的研究報(bào)道了達(dá)美康聯(lián)合胰島素治療在終末期腎病腹膜透析患者中積極的應(yīng)用價(jià)值。但國(guó)內(nèi)仍缺乏該藥物在終末期糖尿病腎病患者中應(yīng)用的相關(guān)研究。

本研究中，我們分析了達(dá)美康格列齊特聯(lián)合短效胰島素降糖在糖尿病腎病腹膜透析患者中的應(yīng)用價(jià)值和安全性。該藥物親水基質(zhì)持續(xù)釋放的短效活性成分與2型糖尿病患者的晝夜血糖譜相匹配，早餐服藥后6h內(nèi)血漿藥物濃度進(jìn)行性增高，在12h內(nèi)達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，18h內(nèi)平穩(wěn)下降，可較好的覆蓋日間三餐高血糖而又不在夜間過(guò)分刺激胰島分泌，達(dá)到較為理想的降糖效果，同時(shí)也保證了糖尿病腎病患者腹膜透析的效果、改善了腎功能[10]。通過(guò)比較兩組患者的血糖情況和腎功能情況可知，觀察組患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白含量、單日胰島素用量水平均低于對(duì)照組，血糖控制達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組。這就說(shuō)明應(yīng)用達(dá)美康格列齊特與胰島素聯(lián)合進(jìn)行治療有助于控制血糖水平、降低胰島素用量、改善腹膜透析的效果和腎功能情況。

達(dá)美康格列齊特能夠選擇性作用于胰島細(xì)胞上的磺脲類(lèi)受體而不作用于心肌細(xì)胞上的磺脲類(lèi)受體，并且該藥物分子結(jié)構(gòu)中的氮雜環(huán)具有顯著的心血管活性，因此在使用達(dá)美康時(shí)不會(huì)影響心肌的正常功能，從而降低了心血管事件的發(fā)生率[11]。另一方面，該藥物與胰島細(xì)胞上磺脲類(lèi)受體可快速結(jié)合快速解離，防止胰島素的過(guò)量釋放，進(jìn)而降低了低血糖事件的發(fā)生[12]。通過(guò)比較兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)情況可知，觀察組患者發(fā)生腹膜炎、心血管事件、低血糖反應(yīng)、死亡等不良反應(yīng)的例數(shù)少于對(duì)照組，這也就反應(yīng)出應(yīng)用達(dá)美康與胰島素進(jìn)行聯(lián)合治療是更加安全的方式。

綜合以上討論可以得出結(jié)論：達(dá)美康格列齊特聯(lián)合短效胰島素腹腔給藥降糖治療有助于控制血糖水平、降低胰島素用量、改善糖尿病腎病患者腎功能、減少不良反應(yīng)發(fā)生率，是終末期糖尿病腎病腹膜透析患者理想的降糖方案。

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編輯/王海靜