摘要：目的 探索研究影響產(chǎn)后出血（PPH）的不同因素并進行積極有效的治療，對產(chǎn)后出血的預(yù)防，降低產(chǎn)婦的死亡的臨床效果。方法 對我院2008年1月～2013年12月發(fā)生產(chǎn)后出血的患者的臨床資料進行回顧性的分析總結(jié)。結(jié)果 5608例孕產(chǎn)婦中有156例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率約為2.32%。造成產(chǎn)后出血的眾多因素中，111例（71.15%）患者因子宮收縮乏力發(fā)生出血。30例（19.23%）患者因胎盤因素發(fā)生出血，軟產(chǎn)道裂傷10例（6.41%），凝血功能障礙5例（3.21%）。結(jié)論 對產(chǎn)程經(jīng)想嚴密的觀察，分析比較產(chǎn)后發(fā)生出血的因素并加以預(yù)防，降低剖宮產(chǎn)率，對降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡率具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；原因分析；防治

156 Cases of Postpartum Hemorrhage Clinical Analysis and Prevention

ZHANG Qiu-lian

(Shandong Jiaxiang County Hospital of traditional Chinese Medicine，Jiaxiang 272400，Shandong，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of postpartum hemorrhage study (PPH) of different factors and positive and effective treatment for the prevention of postpartum hemorrhage， the clinical effect of reducing maternal deaths. Methods The clinical data in our hospital in January 2008 ~ December 2013 occurred in patients with postpartum hemorrhage were retrospectively analyzed and summarized. Results5608 cases of maternal post-partum haemorrhage occurred in 156 cases， the incidence rate of 2.32%.Numerous factors contribute to postpartum hemorrhage in 111 cases (71.15%) patients with bleeding due to uterine atony. 30 cases (19.23%) patients due to placental factors for bleeding， soft birth canal laceration 10 cases (6.41%)， coagulopathy five cases (3.21%). ConclusionRigorous production process by observing， analyzing the factors of postpartum hemorrhage occurred and compare them to prevent， reduce cesarean section rate， to reduce the incidence of postpartum hemorrhage and maternal mortality has important significance.

Key words：Postpartum hemorrhage; Reason analysis; Control產(chǎn)后發(fā)生出血是產(chǎn)科常見的嚴重的并發(fā)癥的一種類型，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]。如不及時處理將嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全。防治產(chǎn)后出血己越來越受到產(chǎn)科工作者的重視?，F(xiàn)將我院婦產(chǎn)科自 2008年1月~2013年12月收治孕產(chǎn)婦5608例，其中發(fā)生產(chǎn)后出血156例，現(xiàn)將病例回顧分析 ，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院自2008年1月~2013年12月收治孕產(chǎn)婦5608例，產(chǎn)后出血156例（其中剖宮產(chǎn)分娩94例，陰道分娩62例），發(fā)生率2.32%。初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦85例，雙胎妊娠6例，出血時間發(fā)生在產(chǎn)后2h之內(nèi)136例，占87.18%，超過2h 20例，占12.82%，年齡18~44歲，平均年齡（26.35±4.17）歲，孕周28~42w，平均孕周(38.2±1.2)w，胎產(chǎn)次G1P1~G5P4。出血量800～2400ml，其中宮縮乏力111例占71.15%；胎盤因素30例占19.23%； 軟產(chǎn)道裂傷10例占6.41%；凝血功能障礙5例占3.21%。

1.2產(chǎn)后出血的確診產(chǎn)后出血指的是分娩后24h內(nèi)產(chǎn)婦的出血量≥500ml[2]。由于失血過多引發(fā)休克，主要表現(xiàn)為：低血容量造成血壓降低、顏面蒼白、頭暈、肢體濕冷、脈搏纖弱，情況嚴重可伴有程度不一的意識障礙或心慌、尿量下降等。

1.3產(chǎn)后發(fā)生出血的主要測量方法為容積法和稱量法。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦通過醫(yī)生在術(shù)中進行出血量的測量，院外分娩的產(chǎn)婦則通過目測法與休克指數(shù)聯(lián)合對出血量進行測定。休克指數(shù)（脈率/收縮壓）在正常情況下＜0.5，提示血容量正常；在0.5～1.0之間提示出血量少于20%，大約在500～700ml；1.0則提示失血量約在20%～30%，估計值在1000～1500ml；＞1則提示失血量約在30%～50%，估計約在1500～2500ml[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)用 SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包進行分析，組間比較采用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)后發(fā)生出血的病因本組資料導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生出血的因素中，宮縮乏力111例占71.15%；30例胎盤因素約占19.23%；10例軟產(chǎn)道損傷約占6.41%；5例凝血功能發(fā)生障礙約占3.21%。

2.2分娩的不同方式和產(chǎn)后發(fā)生出血的關(guān)系產(chǎn)后發(fā)生出血的量和分娩的方式關(guān)系密切，剖宮產(chǎn)胎兒出生的2h內(nèi)產(chǎn)婦出血量較自然分娩的高。本文5608例中剖宮產(chǎn)2202例，94例產(chǎn)后發(fā)生出血，發(fā)生率約為4.27%;274例陰道助產(chǎn)，8例產(chǎn)后發(fā)生出血，發(fā)生率約為2.92%；3132例陰道順產(chǎn)，54例產(chǎn)后發(fā)生出血，發(fā)生率約為1.72%；兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3產(chǎn)后發(fā)生出血跟引產(chǎn)、流產(chǎn)之間的關(guān)系包括自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)。發(fā)現(xiàn)次數(shù)越多，產(chǎn)后發(fā)生出血的幾率越高，本文5608例中沒有引產(chǎn)流產(chǎn)史的患者4071例，46例產(chǎn)后發(fā)生出血約占1.13%；1537例有引產(chǎn)流產(chǎn)史，84例產(chǎn)后發(fā)生出血約占5.47%。兩組比較，差異存在顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4產(chǎn)后發(fā)生出血的患者的病情轉(zhuǎn)歸156例產(chǎn)后發(fā)生出血的病例中，其中，2例在出血無法控制的情況下行次全子宮切除術(shù)， 1例發(fā)生凝血功能障礙致DIC，經(jīng)搶救無效死亡。其余153例患者均針對病因進行補充血容量等積極有效的治療，療效顯著。治愈率達98.08%。

3討論

3.1子宮出血的原因①宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因之一，約占其70.0%。本組研究資料所占比例為 71.15％上述報道相一致[3]。因為子宮肌肉纖維伸展過度，對肌纖維的回縮產(chǎn)生影響，導(dǎo)致宮縮乏力，包含了產(chǎn)程的延長、先兆子癇、妊娠期糖尿病、絨毛膜羊膜炎、胎兒巨大、多胎妊娠、貧血及羊水過多等?；颊呷籼ケP有前置現(xiàn)象，胎盤會附著于子宮的下段，血竇關(guān)閉有難度，子宮下段較薄，收縮力量小，極有可能造成胎盤粘黏產(chǎn)后發(fā)生大出血；②胎盤因素：為產(chǎn)后發(fā)生出血的第二大原因，本組30例，其中18患者發(fā)生胎盤粘連或著是植入，前置胎盤6例，胎盤殘留5例，胎盤早剝1例。孕產(chǎn)次越多，胎盤發(fā)生粘連或著是植入的可能性就越高；③軟產(chǎn)道損傷：子宮的收縮力太強，產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時沒有保護好會陰或者是行陰道手術(shù)進行助產(chǎn)都極易損傷軟產(chǎn)道，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。軟產(chǎn)道裂傷 共10例，占6.41%。其中陰道壁損傷5例，1例在院外分娩一巨大兒致陰道壁裂傷出血導(dǎo)致休克；宮頸裂傷4例；陰道壁血腫1例；④凝血功能障礙：妊娠合并全身性凝血功能障礙性疾病以及胎盤早剝等影響凝血功能的產(chǎn)科并發(fā)癥，均可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。本組資料中有5例凝血功能障礙患者。其中原發(fā)性血小板減少性紫癜3例，發(fā)生凝血功能障礙致DIC1例，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥1例。

3.2做好產(chǎn)前準備孕期的保健屬于產(chǎn)前保健的一方面；在做產(chǎn)前保健時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對孕婦的情況進行全面清晰的了解，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的高危因素，能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[4]。對孕婦進行孕期可能存在的潛在高危因素的宣教，并囑其重要性，當(dāng)出現(xiàn)自覺癥狀時，應(yīng)采取相應(yīng)的急救措施。如果患者的凝血功能發(fā)生障礙、妊娠合并相關(guān)疾病的患者應(yīng)該進行治療再懷孕；不宜妊娠的患者在妊娠早期應(yīng)該及時終止妊娠。存在高危因素的孕婦，包含：①有子宮肌瘤剔除史；②低齡或高齡初產(chǎn)孕婦；③疤痕子宮；④多次宮腔鏡操作或多次妊娠生產(chǎn)；⑤妊娠期相關(guān)疾病患者；⑥巨大兒或多胎妊娠；⑦死胎；⑧子宮畸形或生殖器發(fā)育不全等[5]。此類患者應(yīng)該積極做好產(chǎn)前準備。正確掌握剖宮產(chǎn)的指征并選擇手術(shù)時期，控制剖產(chǎn)的幾率，注意加強手術(shù)質(zhì)量。

3.3產(chǎn)后發(fā)生出血的治療產(chǎn)后出血的常規(guī)治療原則為：早發(fā)現(xiàn)、早治療，同時尋找出血的具體原因，針對其采取積極有效的治療，包括對子宮進行按摩、宮縮劑的使用、腹部加壓、排空宮內(nèi)殘留妊娠物及血塊、抗凝血功能異常以及修復(fù)出血面等[6]。

3.3.1子宮收縮乏力的治療治療宮縮乏力主要采取刺激并加強子宮收縮的方法。常規(guī)進行子宮的按摩，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦直接進行子宮的按摩，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦可經(jīng)過腹壁進行子宮的按摩，或者是經(jīng)陰道雙手壓迫進行子宮的按摩。使用刺激子宮收縮的藥物，如縮宮素的使用，肌注10～20u；或者是肛門放置或舌下含化200ug米索前列醇，效果不理想時可以依次使用凝血酶紗條填塞宮腔法、填塞宮腔法、結(jié)扎子宮和盆腔血管法、次/全子宮切除手術(shù)進行止血。

3.3.2胎盤因素胎兒產(chǎn)出后的15～30min內(nèi)，陰道的活動性出血大于200ml或者是胎盤未顯示出剝離的征象，應(yīng)采取催產(chǎn)素靜滴加強子宮的收縮，若胎盤仍未進行剝離，需重新對會陰進行消毒，膀胱排空后，行徒手胎盤剝離術(shù)。操作時若找不到胎盤及宮壁之間的疏松剝離面，考慮可能為胎盤植入，不能夠強行進行胎盤的剝離，應(yīng)在直視下進行大部分子宮壁內(nèi)胎盤組織的剪除，結(jié)扎局部進行止血并加強子宮的收縮。對完全性植入的胎盤主要采用實施次/全子宮切除術(shù)治療。子宮頸內(nèi)口發(fā)生痙攣性收縮的產(chǎn)婦，可行0.5～1.0mg的阿托品宮頸注射，使宮頸松弛，可促進胎盤的娩出；胎盤在娩出后應(yīng)預(yù)防性地使用縮宮素，并對胎盤、胎膜經(jīng)仔細全面的檢查，確定其是否完整，防止宮縮乏力引起產(chǎn)后出血。

3.3.3軟產(chǎn)道裂傷胎兒和胎盤在分娩出來以后，陰道即刻發(fā)生持續(xù)性流血，顏色鮮紅，應(yīng)該考慮為軟產(chǎn)道發(fā)生損傷，以徹底止血為首要處理原則，并根據(jù)產(chǎn)婦的解剖結(jié)構(gòu)進行撕裂處的逐層縫合，最常見的軟產(chǎn)道損傷為會陰、宮頸以及陰道的裂傷，及時對裂傷的部位進行縫合。宮頸裂傷<1cm，未發(fā)生活動性出血的產(chǎn)婦無需進行縫合，若裂傷>1cm并伴活動性出血則應(yīng)進行縫合處理。宮頸裂傷未到達子宮的下段時，進行縫合時要預(yù)防膀胱及輸尿管的損傷，不能進行勉強的縫合，若有必要需經(jīng)腹進行縫合。會陰和陰道進行縫合時，第1針需要大于裂口的頂端，然后根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進行逐層的間斷縫合，避免殘留死腔；縫線注意不可刺穿直腸黏膜。行宮頸縫合的最后1針要和宮頸外側(cè)端保持0.5 cm的距離，防止以后宮頸口發(fā)生狹窄。外陰和陰蒂的縫合需要用可吸收的細線。發(fā)生軟產(chǎn)道血腫的產(chǎn)婦行血腫切開清除術(shù)，進行徹底的止血。逐層縫合后留置橡皮引流條或者采用碘仿紗布進行填塞達到壓迫止血的效果，24~48h取出。

3.3.4凝血功能發(fā)生障礙若患者處于妊娠早期，則需在醫(yī)師的協(xié)助下進行人工流產(chǎn)。若患者處于妊娠中期或晚期，則需配合醫(yī)師進行治療。在分娩期如果發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)該針對發(fā)病原因采取積極有效的治療，同時對患者的凝血機制進行改善，及時補充凝血的物質(zhì)，同時輸入新鮮血液補充血容量，同時改善微循環(huán)，糾正休克。

3.4產(chǎn)后處理在第二產(chǎn)程結(jié)束以后，在會陰下放置一消毒后的接血盤，量出血量，產(chǎn)婦分娩后在產(chǎn)床上進行2h的觀察，進行特護記錄，定時對子宮進行按摩，30min/次，掌握宮縮的情況，避免隱性出血的發(fā)生。若宮縮力度小，除按摩子宮外，應(yīng)叮囑產(chǎn)婦及時排空膀胱，注意保暖，攝取高熱量的飲食。所有正常生產(chǎn)后的產(chǎn)婦，應(yīng)回到病房內(nèi)休息，在產(chǎn)后24h內(nèi)對子宮進行定時的按摩，密切觀察陰道的出血量，鼓勵產(chǎn)婦盡早自行解小便，并了解陰道有無脹痛感，若有里急后重的感覺，應(yīng)先進行肛門指檢，排除軟產(chǎn)道發(fā)生血腫的可能，必要時送往產(chǎn)房進行陰道的檢查。

3.5重視產(chǎn)后危險期即產(chǎn)后第 1個 24h和第 1w是預(yù)防產(chǎn)后發(fā)生出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更應(yīng)強調(diào)2h的重要性，產(chǎn)后2h的失血量占產(chǎn)后出血總量的80%左右，因此產(chǎn)后2h一定要待在產(chǎn)房內(nèi)對陰道出血量進行嚴密地觀察，正確估計出血量并及時處理。

4結(jié)論

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的防治關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療、采取正確有效的治療方法。對產(chǎn)后出血的預(yù)防應(yīng)該加強產(chǎn)后對產(chǎn)婦的監(jiān)護，合理使用宮縮劑和欣母沛進行防治，及時進行積極有效的處理，根據(jù)患者不同的出血情況，快速止血，降低對產(chǎn)婦的傷害，挽救患者生命。產(chǎn)后發(fā)生出血和失血性休克、D IC、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后貧血等密切相關(guān)，是嚴重威脅產(chǎn)婦生命的產(chǎn)科主要并發(fā)癥，并可出現(xiàn)嚴重的后遺癥如席漢氏綜合征[7]。

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編輯/哈濤