摘要：目的探討直視下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄的療效。方法對(duì)26例尿道狹窄患者進(jìn)行直視下鈥激光內(nèi)切開術(shù)，術(shù)后觀察其療效并進(jìn)行隨訪。結(jié)果26例均手術(shù)成功。術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，24例均自主排尿通暢；2例出現(xiàn)再次狹窄，再次內(nèi)切開術(shù)后，自主排尿通暢。結(jié)論鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄是一種安全可靠的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小，并發(fā)癥少，且可多次手術(shù)。但對(duì)復(fù)雜性尿道狹窄（尿道狹窄長(zhǎng)度＞3 cm）療效不佳，應(yīng)選用其它手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：尿道狹窄；鈥激光；內(nèi)切開術(shù)

Efficacy of Treatment of Urethral Stricture by Holmium Laser Urethroscopic Endotomy under Direct Vision:

Analysis of 26 Cases

LI Tian-lu ，CHEN He-ping， YANG Yi，LIU Tong，XUE Cheng-zuo，ZHAO Qing-zhi

(Department of Urology， The People's Hospital of Tongnan County， Chongqing 402660，China)

Abstract：Objective To investigate the efficacy of treatment of urethral stricture by holmium laser urethroscopic endotomy under direct vision. MethodsTwenty-six patients with urethral strictureweretreafect byholium laserurethroscopic endotomy under direct vision，and were followed up after operation to observe their efficacy ResultsTwenty-six patients， surgery were successful. postoperative follow-up During of 3 months to 3 years， 24 patients had automatic micturition unobstructed; restenosis were found in 2 patients who again obstained， automatic micturition unobstructed after again holium laser urethroscopic endotomy. ConclusionHolmium laser urethroscopic endotomy in treatment of urethral stricture is a safe，reliableminimally invasive surgery，with advantages of less trauma， little postoperative pain， fewer complications， and feasible repetitive operations， but for complex urethral stricture (urethral stricture lengths >3cm) its efficacy is poor 1， and other methods should be used.

Key words：Urethral stricture; Holmium laser; Endotomy尿道狹窄是泌尿外科常見(jiàn)病，多見(jiàn)于男性，主其病因?yàn)橄忍煨浴⒀装Y性和外傷性，最多見(jiàn)于外傷性，其次為炎癥性。尿道狹窄常規(guī)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率較高[1]，腔內(nèi)手術(shù)治療單純性尿道狹窄療效好，2008年11月~2012年12月我院對(duì)26例尿道狹窄患者實(shí)施了尿道狹窄鈥激光內(nèi)切開術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 26例患者，全部為男性，年齡17～76歲，平均年齡46.3歲，病程3個(gè)月～12年。術(shù)前經(jīng)尿道造影檢查顯示狹窄部位位于尿道球部12例，前列腺部7例，膜部5例，陰莖部2例；本組病例尿道狹窄段長(zhǎng)度0.3～2.9 cm，平均1.7 cm。狹窄原因：外傷后狹窄12例，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后狹窄6例，恥骨上前列腺摘除術(shù)后狹窄3例，尿道會(huì)師術(shù)后狹窄3例，尿道吻合術(shù)后狹窄2例，其中1例合并尿外滲。

1.2方法 本組采用持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，用F12尿道鏡進(jìn)入尿道，沖水使尿道擴(kuò)張，邊進(jìn)鏡邊觀察至尿道狹窄處時(shí)，用鈥激光沿尿道縱軸線多處切開狹窄環(huán)，使尿道鏡能通過(guò)狹窄段，如狹窄非常細(xì)，可向狹窄處插入斑馬導(dǎo)絲，以此做引導(dǎo)，再用鈥激光貼近斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行逐點(diǎn)切開狹窄，使狹窄環(huán)敞開，尿道鏡通過(guò)狹窄段。用鈥激光切開尿道狹窄瘢痕時(shí)，應(yīng)切到尿道白膜處，充分松解狹窄環(huán)，如狹窄段瘢痕組織較多，用鈥激光切開瘢痕組織，待尿道鏡能順利通過(guò)狹窄處時(shí)，則改換用前列腺電切鏡，切除多余瘢痕組織，使尿道狹窄腔內(nèi)面平整光滑。如尿道完全閉鎖時(shí)，則讓助手從恥骨上膀胱造瘺口處插入尿道探子，經(jīng)膀胱頸插入后尿道到達(dá)尿道狹窄閉鎖處，術(shù)者經(jīng)尿道外口插入尿道鏡至閉鎖處，用食指置于患者直腸內(nèi)，囑助手上下左右擺動(dòng)后尿道內(nèi)的探子，以確定閉鎖段近端及方向，將尿道鏡縱軸與探子縱軸在同一水平線上，在手指引導(dǎo)及直視監(jiān)視下，遠(yuǎn)端用鈥激光于突出明顯處戳穿切開閉鎖，斑馬導(dǎo)絲通過(guò)狹窄處，然后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，擴(kuò)大切開狹窄環(huán)，前列腺電切鏡，切除多余瘢痕組織。術(shù)中要使尿道狹窄處能順利通過(guò)F24電切鏡，術(shù)后常規(guī)留置F22硅膠導(dǎo)尿管，留管時(shí)間4～6 w，防止感染，拔出尿管后定期擴(kuò)張尿道3~6個(gè)月。

2結(jié)果

26例患者行尿道狹窄鈥激光內(nèi)切開術(shù)后均能經(jīng)尿道順利置入F22導(dǎo)尿管，4～6 w后拔除導(dǎo)尿管，均能自主排尿，排尿通暢，尿線粗。隨訪3個(gè)月～3年，其中1例術(shù)后5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)再狹窄，另1例術(shù)后14個(gè)月時(shí)出現(xiàn)再狹窄，2例患者均二次行鈥激光內(nèi)切開術(shù)，術(shù)后自主排尿通暢。

3討論

尿道狹窄一直是泌尿外科領(lǐng)域最難處理的問(wèn)題之一[2]，尤其是后尿道狹窄行開放性手術(shù)位置深，暴露困難，創(chuàng)傷大，可能并發(fā)感染、會(huì)陰部血腫、尿瘺、再狹窄及勃起功能障礙等較多并發(fā)癥[3]。經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄，安全可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且可重復(fù)多次手術(shù)，為治療尿道狹窄的較好手術(shù)治療方法。

手術(shù)要點(diǎn)是充分切開狹窄環(huán)，切除瘢痕組織，使狹窄處尿道內(nèi)腔平整光滑。當(dāng)狹窄孔較小時(shí)先用鈥激光將狹窄環(huán)切開，使通道逐漸擴(kuò)大，盡量切除瘢痕組織，當(dāng)電切鏡能通過(guò)時(shí)換電切鏡修整尿道內(nèi)腔，使之光滑平整。用鈥激光切除瘢痕組織深度要適當(dāng)，瘢痕組織較硬一般為白色，不易出血，此標(biāo)記容易尋找，要盡量切到組織有少許出血較好，但也勿切透正常組織，以免使沖洗液外滲、出血、穿孔、感染。對(duì)鄰近尿道外括約肌附近處，避免切開過(guò)深，損傷尿道外括約肌，發(fā)生尿失禁。后尿道狹窄閉鎖，盡量不向腹側(cè)盲目穿切，以免損傷直腸。本組所選病例尿道狹窄段長(zhǎng)度均<3 cm或尿道閉鎖長(zhǎng)度<1 cm，對(duì)于復(fù)雜性尿道狹窄（尿道狹窄長(zhǎng)度＞3 cm或尿道閉鎖長(zhǎng)度＞1 cm），選用此方法療效不佳，術(shù)前可行排泄性尿道造影及逆行尿道造影檢查了解尿道狹窄部位及長(zhǎng)度。本組2例出現(xiàn)再狹窄患者均為狹窄段較長(zhǎng)，一般尿道狹窄長(zhǎng)度<3 cm或尿道閉鎖長(zhǎng)度<1 cm可選擇內(nèi)切開術(shù)。

鈥激光在水中有很高的吸收系數(shù)，其主要能量集中在表層，使激光具有極好的切割能力和組織切除能力，在組織切割過(guò)程中對(duì)于直徑為1 mm的血管也可以進(jìn)行止血，所以其具有對(duì)周圍正常組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，傷口愈合快，疤痕也小的特點(diǎn)，同時(shí)又具有良好的止血效果，術(shù)中可達(dá)到極少出血甚至無(wú)血手術(shù)，手術(shù)野清晰可辨，大大縮短手術(shù)時(shí)間。所以它具有比其內(nèi)切開設(shè)備更好的優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后留置F22三腔尿管，最好用硅膠尿管，引起尿道組織反應(yīng)小，留管時(shí)間4～6 w，持續(xù)擴(kuò)張尿道，預(yù)防再狹窄。留置導(dǎo)尿管時(shí)要將尿管固定于腹壁，注意尿道口清潔護(hù)理，防止感染。術(shù)后尿道擴(kuò)張也是必要的重要治療手段，拔除導(dǎo)尿管后要定期擴(kuò)張尿道3～6個(gè)月，并逐漸延長(zhǎng)擴(kuò)張間隔時(shí)間。

綜上說(shuō)述，筆者認(rèn)為經(jīng)尿道鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄，近遠(yuǎn)期療效均較好，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Steenkamp JW，Heyns F，Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilationas treatment formale urethral strictures:a prospective randomized compa rison[J].J Urol，1997，157(1):98-101.

[3]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:855-856.

編輯/肖慧