摘要：目的 探討無創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰竭的療效。方法 將60例急性左心衰竭患者隨機分為對照組及觀察組，對照組患者采用常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)機械通氣治療，比較分析兩組2h后的癥狀、體征、動脈血氣變化。結(jié)果 治療后2h觀察組呼吸、心率、收縮壓均低于對照組(P<0．05)，SPO2、PaO2高于對照組(P<0．05)；治療后2h總有效率高于對照組(P<0．05)。結(jié)論 無創(chuàng)機械通氣是治療急性左心衰竭快速而有效的輔助方法。

關(guān)鍵詞：無創(chuàng)正壓通氣；急性左心衰；療效觀察急性左心衰竭(Acute Left Heart Failure，ALHF)是指由于急性心臟病變引起左心射血功能急劇下降，或左心負(fù)荷突然加重，使肺循環(huán)壓力急劇升高而出現(xiàn)以急性肺水腫為特征的一種臨床病生理綜合證[1]。急性心衰預(yù)后很差，急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達30％。我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16．3％～17．9％，入院時的心功能都以Ⅲ級居多(42．5％~43．7％) [2]。近年來隨著人們對機械通氣技術(shù)的理解和掌握，其在急性左心衰竭患者搶救中得到廣泛應(yīng)用，使搶救成功率明顯提高[3]。我們在常規(guī)方法治療情況下給予無創(chuàng)正壓通氣治療，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料60例病例來源于2010年6月~2014年3月在桂林市中醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的患者，全部病例均符合急性心源性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心功能分級按紐約心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅳ級，患者神志清楚，能自行排出氣道分泌物。隨機分為對照組及觀察組，對照組30例，男20例，女10例；平均年齡（65±5）歲，冠心病15例，高心病10例，老年性心臟瓣膜病3例，擴張型心肌病2例，觀察組30例，男22例，女8例;平均年齡（66±6）歲，冠心病13例，高心病12例，老年性心臟瓣膜病4例，擴張型心肌病1例，兩組患者性別、年齡、病情及心功能等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組常規(guī)端坐或半臥位、給氧、鎮(zhèn)靜、強心、利尿、使用血管擴張劑、靜脈注射茶堿、控制誘因等治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用美國生產(chǎn)的VELA型呼吸機進行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療，一般設(shè)呼氣末正壓( PEEP) 3~5cm H2O， 壓力支持(PSV)5~15cm H2O，氧濃度100%，根據(jù)病情變化確定或調(diào)節(jié)各種參數(shù)。

1.2.2觀察指標(biāo)包括床旁心電監(jiān)護儀的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)、經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測；治療前及治療2h后的血氣分析：包括酸堿度(pH)、動脈氧分壓(PaO2)；治療前后癥狀體征的變化：如呼吸困難、發(fā)紺、血壓、肺部羅音。

1.2.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)顯效是治療后患者心功能改善2級或2級以上：有效是心功能改善1級；無效為心功能改善不足l級或惡化。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s)表示，采用t檢驗。等級資料比較采用Ridit分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組治療前后呼吸頻率、心率、收縮壓、SPO2、PaO2等比較治療組治療后2h的呼吸頻率、心率、收縮壓均明顯低于對照組(P<0．05)，治療組治療2h后的PaO2、SPO2均明顯高于對照組(P<0．05)，見表1。

2．2兩組治療后2h療效比較兩組治療后療效較治療前均明顯提高，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表2。

3討論

急性左心衰竭是常見急重癥，如不及時救治可導(dǎo)致重要臟器功能不可逆的損害，甚至危及生命。急性左心衰患者因左心輸出量減少，左室舒張末壓增高，肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺水腫。可引起氣體彌散功能障礙和通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。低氧血癥可加重心肌損傷，誘發(fā)缺氧性腦病和加重肺淤血，因而積極糾正缺氧是急性左心衰搶救成功的關(guān)鍵，普通吸氧雖能提高動脈血氧濃度，但仍不能迅速改善機體缺氧，使得患者再次惡化，因此，迅速將血氧恢復(fù)正常水平至關(guān)重要，而采用機械通氣是行之有效的方法[5]，急性左心衰患者多神志清醒，自主呼吸能力強，需要通氣時間短，適合無創(chuàng)通氣。本文結(jié)果顯示，觀察組治療后2h的呼吸頻率、心率、收縮壓均明顯低于對照組(P<0．05)，觀察組治療2h后的PaO2、SPO2均明顯高于對照組(P<0．05)，兩組治療后療效較治療前均明顯提高，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，其表明應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣能明顯改善急性左心衰竭患者的癥狀、體征和動脈血氣指標(biāo)。無創(chuàng)機械通氣對ALHF作用的機制可能：①NIPPV降低心臟前后負(fù)荷，改善心輸出量，使呼氣相正壓降低（EPAP），EPAP使胸腔內(nèi)壓增高，降低左室夸壁壓，使心輸出量增加；②減少能量消耗，呼吸肌得到休息，減少呼吸做功，利于減輕心臟負(fù)擔(dān)；③擴張氣道，抑制肺泡滲出，改善氧合[6]。我們的體會：強調(diào)盡早主動應(yīng)用，特別是患者呼吸代償明顯、病情有加重趨勢的時候。低氧血癥嚴(yán)重的患者首選指令性通氣，同時應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，定壓型模式做為首選，輕中度低氧血癥首選自主通氣模式，在使用機械通氣后注意血管擴張劑藥物減量，注意觀察患者呼吸頻率、心率、血壓、監(jiān)測氧分壓及血氧飽和度等，并根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)達到更好的治療效果，開始即可給予100%的氧氣，迅速糾正低氧血癥，心衰癥狀及血氣改善，可迅速降低給氧濃度，PSV置宜<20cmH2O，以患者舒適及RR<20次/min為佳；選擇合適的呼氣末正壓通氣至關(guān)重要[7]，PEEP參數(shù)從零開始，短期內(nèi)增至5cmH2O，后逐漸增加多需控制在15cmH2O以內(nèi)，如行無創(chuàng)通氣后一旦效果不好，病情加重，患者存在明顯的痰多、粉色痰沫多，患者心律失常嚴(yán)重且有甚至昏迷休克的傾向或發(fā)生人機不配合等情況，則應(yīng)及早氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，以免耽擱急救時機危及生命。

參考文獻：

[1]張文博．心血管病診斷常見誤區(qū)與防范[M]．第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：41.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中國醫(yī)刊，2010，45（8):85.

[3]Dib JE， Matin SA， Luckert A. Prehospital use of continuous positive airway pressure for acute severe congestive heart failure[J]. J EmergMed，2012，42(5): 553-558.

[4]陳灝珠，主編．實用內(nèi)科學(xué)[M]．第12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1331.

[5]秦志強.無創(chuàng)機械通氣治療心源性肺水腫研究進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（5）：401-403.

[6]Boni E， Bezzi M， Carminati L.Expiratory flow limitation is Associated with orthopnea and reversed by vasodilators and Diuretics in left heart failure[J].chest， 2005，99(2):171.

[7]朱蕾，胡莉娟，王齊兵.心源性肺水腫的機械通氣治療和機械通氣相關(guān)性肺水腫[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2006，5:246-247.

編輯/哈濤