摘要：目的研究不同顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床治療方法，以探討臨床治療效果。方法2013年3月~7月將來大連市口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者68例，按馬緒臣-張震康的顳下頜關(guān)節(jié)疾病分類，第一類：咀嚼肌紊亂病例12例，第二類關(guān)節(jié)盤移位的病例44例，第三類炎癥類為5例，第四類骨關(guān)節(jié)病7例，分別進行不同的臨床治療。治療方法采用理療，藥物，痛點局部阻滯，關(guān)節(jié)腔灌洗，頜墊治療。第一類：主要采用局部理療藥物以及痛點局部阻滯；第二類：主要采用關(guān)節(jié)腔灌洗和頜墊治療；第三類：主要采用理療，藥物，必要時采用關(guān)節(jié)腔沖洗；第四類：理療，藥物。結(jié)果通過以上臨床治療方法，64例患者治愈或明顯好轉(zhuǎn)，4例患者好轉(zhuǎn)不明顯或無明顯變化。結(jié)論對于不同類型的顳下頜關(guān)節(jié)病，應(yīng)采用不同的臨床治療方法，治療效果良好有利于患者早期回復(fù)正常的生理功能，改善生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：顳下頜關(guān)節(jié)??；治療方法顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular disorder，TMD)是口腔頜面部常見病、多發(fā)病之一。該病好發(fā)于青壯年，雖然不會危及生命，但由于該病患病率高，病程長，影響患者正常的工作和學(xué)習(xí)，嚴(yán)重的將影響患者的生活質(zhì)量。對不同類型的顳下頜關(guān)節(jié)病的治療，采用不同的治療方法。

1資料與方法

1.1一般資料2013年3月~7月經(jīng)我院外科門診收治的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者共68例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，其中男性20例，女性48例，年齡l6～60歲。平均年齡30歲。

1.2方法

1.2.1藥物治療臨床上常用的藥物主要是非甾體抗炎止痛藥（NSAID），NSAID是目前治療TMD疼痛的主要藥物，常用的為美洛昔康，尼美舒利等。

1.2.2物理治療物理治療通過改變感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，抑制炎癥，降低，協(xié)調(diào)或加強肌肉活動，促進組織的修復(fù)和再生，幫助消除關(guān)節(jié)肌肉疼痛，恢復(fù)正常的功能。常用的物理治療包括理療，運動訓(xùn)練，姿勢訓(xùn)練，針灸等。

1.2.3局部痛點阻滯局部痛點阻滯將藥物注射在關(guān)節(jié)肌肉疼痛區(qū)域，主要是肌肉的疼痛，包括咬肌，翼肌等。

1.2.4關(guān)節(jié)腔封閉將藥物直接注射在關(guān)節(jié)上腔或下腔?；颊呷∽筋^側(cè)位。耳屏前l(fā)cm處用2％利多卡因lml作皮下及雙板區(qū)浸潤麻醉，然后在髁突后方做關(guān)節(jié)上腔穿刺，穿刺時針尖斜向前上內(nèi)抵關(guān)節(jié)窩，推注藥物，如針尖在關(guān)節(jié)腔內(nèi)則推注很省力，并可回抽。關(guān)節(jié)下腔穿刺進針點與上腔穿刺相同，針尖指向前內(nèi)，自髁突后斜面后退約1mm，如能回抽表明穿刺成功，然后注射局麻藥或糖皮質(zhì)激素。

1.2.5關(guān)節(jié)腔沖洗常規(guī)消毒，囑患者大開口，于耳屏前1cm處垂直進針，皮下注射少量利多卡因后，將針頭斜向前、上、內(nèi)方向，抵達(dá)關(guān)節(jié)后斜面，有針刺軟骨樣感覺，將針退回少許，注入利多卡因1．0～1．5ml，如無阻力并可回吸，證明針頭已進入關(guān)節(jié)上腔。此時用生理鹽水反復(fù)灌洗數(shù)次，直至灌洗液清亮后，將其全部吸出，拔除針頭后，局部加壓20min，囑患者2h后可口服消炎藥物預(yù)防感染。

1.2.6再定位頜墊前伸再定位牙合墊（anterior repositioning splint），在上頜全牙列穩(wěn)定頜墊的基礎(chǔ)上，添加塑料形成牙合面的凸凹嵌合形態(tài)，使下頜閉口時固定在前伸的位置。通過這種牙合墊，試圖在髁突和關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系異常尤其是關(guān)節(jié)盤前移位時調(diào)整盤突關(guān)系到恢復(fù)原有狀態(tài)。

1.3評估方法及標(biāo)準(zhǔn)[1-2]

1.3.1評估方法采用主訴疼痛分級(Verbal rating scale，VRS)及視覺模擬(Visual analogue scale，VAS)對治療效果進行評估，同時通過頜功能問卷(Jaw function questionnaire，JFQ)方法對治療后患者的頜功能進行評估。JFQ評估內(nèi)容包括關(guān)節(jié)彈響、張口困難程度、開口時關(guān)節(jié)絞鎖、閉口時關(guān)節(jié)絞鎖、咬食物時有無不適感覺等5個方面。每個方面根據(jù)不同程度分為5級：0級，無；1級，偶爾；2級，較多；3級，頻繁發(fā)作；4級，每次發(fā)作。

1.3.2 評估標(biāo)準(zhǔn)按Truelove等[3]TMD診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，顳下頜關(guān)節(jié)痛的主要臨床表現(xiàn)是：①主訴顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛；②顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)觸壓痛；③無肌源性疼痛；④無外傷史；⑤無膠原血管性疾病。治愈：主訴疼痛癥狀完全消失，彈響消失，開閉口正常，開口度≥35mm，前伸及側(cè)方運動~>6mm，談話無功能障礙，關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生理功能。顯效：主訴疼痛癥狀基本消失或明顯改善，彈響減弱，頻率減少，開口度≥30mm，前伸及側(cè)方運動1>4ram，進食及談話時基本能行使正常關(guān)節(jié)生理功能。無效：主訴疼痛癥狀無改善，彈響仍存在，開口度無明顯改善。

2結(jié)果

通過以上臨床治療方法，64例患者治愈或明顯好轉(zhuǎn)，4例患者好轉(zhuǎn)不明顯或無明顯變化。

3討論

關(guān)節(jié)盤前移位是常見的顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂病，關(guān)于盤前移位的病因目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。Laskin[4]提出損傷、翼外肌痙攣和長期慢性異常壓力是導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤前移位的3個主要病因。盤前移位包括可復(fù)性和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位，主要治療方法是關(guān)節(jié)腔沖洗和頜墊治療。

3.1牙合墊治療目前臨床常用頜墊包括穩(wěn)定性頜墊和再定位牙合墊。

3.1.1穩(wěn)定性牙合墊穩(wěn)定性牙合墊（stabilization splint，SBP）覆蓋全牙弓咬合面，表面光滑、平坦，便于頜位調(diào)整和提供便利牙合，穩(wěn)定性牙合墊可用于上頜或下頜，一般用在牙合紊亂較為明顯的一側(cè)。應(yīng)用在上頜固位和穩(wěn)定效果好，容易達(dá)到同對頜牙的點狀接觸，便于醫(yī)生調(diào)改。應(yīng)用在下頜則對患者的發(fā)音和美觀影響較小，但不容易達(dá)到合適的前牙接觸和切導(dǎo)關(guān)系。其治療機制是：通過增加頜間距離消除肌肉的異?；顒?；隨著垂直距離的增加，髁突向下移位，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)內(nèi)壓降低；同時，由于消除了原有的各種牙合干擾，使髁突恢復(fù)到生理位置，與關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)間的關(guān)系得以恢復(fù)［5］。

另外，有些學(xué)者認(rèn)為穩(wěn)定咬合板有心理性調(diào)節(jié)作用，通過神經(jīng)一肌肉反饋調(diào)節(jié)機制對有關(guān)肌肉的功能產(chǎn)生影響。Green等[6]用覆蓋硬腭而不波及牙合面的咬合板治療一組頜面肌肉疼痛的患者，其中40%的病例癥狀得到緩解。

3.1.2再定位牙合墊再定位牙合墊（repositioning splint or anterior repositioning splint）的治療理論是由Farrar[7-8]提出的，即牙合墊誘導(dǎo)下頜前伸，使髁突向前捕捉到前移位的關(guān)節(jié)盤，重新建立相對正常的盤突關(guān)系，而后慢慢調(diào)磨牙合墊，以恢復(fù)咬合關(guān)系或者使髁突達(dá)到一個理想的位置，從而改善疼痛，消除彈響，牙合墊與對頜牙有明顯的尖窩關(guān)系，其尖窩形態(tài)并非是對原有正中關(guān)系位的復(fù)制，而是在牙尖斜面解剖形態(tài)的引導(dǎo)下，使下頜滑向特定位置。

4結(jié)論

美國牙科研究會于2010年發(fā)布了關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular disorder，TMD）的診斷和治療的明確的指南性文件。目前的研究認(rèn)為對于TMD的治療來說，首先應(yīng)考慮使用保守的、可逆的和有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療方法。有研究表明，TMD癥狀會逐漸隨時間的推移而改善或消失。盡管還沒有一種治療被證明始終有效，但是許多保守治療至少在緩解癥狀上與那些侵入性治療效果相同，這些保守治療方法不會導(dǎo)致不可逆的改變，并降低了新傷害的發(fā)生率。

對于TMD的治療，應(yīng)盡量選用保守的，非侵襲性的，可逆的治療，顳下頜關(guān)節(jié)外科，口腔頜面外科，口腔正畸科，口腔修復(fù)科，心理治療科等多學(xué)科聯(lián)合治療TMD，使患者減少痛苦，早日恢復(fù)功能和健康。

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[8]Farrar WB.Differentiation of temporomandibular joint dysfunction to simplify treatment[J].J prosthet Dent，1972，28(6):629-635.編輯/王敏