摘要：目的通過探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系與早期膝前痛的相關(guān)性，了解術(shù)后早期膝前痛的相關(guān)因素。方法2009年2月~2012年8月回顧性研究241例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后早期存在行走時(shí)膝前痛的患者31例31膝入選實(shí)驗(yàn)組，男8例8膝，女23例23膝，年齡（66.3±6.02）歲。術(shù)后不存在早期行走時(shí)膝前痛的患者30例30膝入選對照組，男9例9膝，女21例21膝，年齡（66.1±6.59）歲。隨訪時(shí)間為6個(gè)月，分別記錄術(shù)后1月、3月、6月X片上股骨滑車角、外側(cè)髕股角、髕股和諧角及髕股指數(shù)等多個(gè)參數(shù)，并作比較研究。結(jié)果無論在術(shù)后1月、3月還是6月，實(shí)驗(yàn)組與對照組在X線片上的股骨滑車角、外側(cè)髕股角比較上并無顯著性差異（P>0.05)，而在髕股和諧角及髕股指數(shù)比較時(shí)存在顯著性差異（P<0.05)。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股和諧角及髕股指數(shù)兩個(gè)解剖學(xué)參數(shù)可能與術(shù)后疼痛有關(guān)，而股骨滑車角、外側(cè)髕股角可能與術(shù)后疼痛無關(guān)。

關(guān)鍵詞：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝前痛；髕股關(guān)節(jié)；解剖關(guān)系人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)目前已是比較成熟的手術(shù)，然而，有一小部分患者在術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)膝前痛的癥狀，這引起了許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重視，本文即將對其原因作一初步的研究。

1 資料和方法

1.1一般資料TKA術(shù)后早期存在行走時(shí)膝前痛的患者31例31膝入選實(shí)驗(yàn)組，男8例8膝，女23例23膝，術(shù)后不存在早期行走時(shí)膝前痛的患者30例30膝入選對照組，男9例9膝，女21例21膝。兩組根據(jù)性別、年齡、BMI、術(shù)前3天行走時(shí)膝前痛VAS評分、內(nèi)外翻畸形、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)中輸血量等進(jìn)行配對。兩組患者術(shù)前均診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，有手術(shù)適應(yīng)癥，排除手術(shù)禁忌。采用膝前正中切口和髕旁內(nèi)側(cè)入路，不進(jìn)行髕骨表面置換，均選用PFC-RPF膝關(guān)節(jié)假體(Depuy公司，美國)，均采用椎管內(nèi)麻醉。術(shù)后均選用相同的鎮(zhèn)痛及康復(fù)鍛煉方法。

1.2觀察指標(biāo)所有參加實(shí)驗(yàn)的患者于術(shù)后1月、3月、6月均來院拍攝膝關(guān)節(jié)正位，屈曲30°側(cè)位及屈曲60°軸位片，通過Centricity RIS-PACS系統(tǒng)測量X線片上的多個(gè)參數(shù)：股骨滑車角[1]（屈膝60°軸位片上，連結(jié)股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)與髁間溝最低點(diǎn)的角度），外側(cè)髕股角（屈膝60°軸位片上，股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)連線和髕骨外側(cè)面邊緣連線相交形成的朝外側(cè)開放的角度），髕股和諧角（屈膝60°軸位片上，股骨滑車角的平分線與股骨滑車溝最深點(diǎn)和股骨最低點(diǎn)的連線之間的夾角，后者位于前者的內(nèi)側(cè)該角為負(fù)值，反之為正值），髕股指數(shù)[2]（屈膝60°軸位片上，內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度的比值）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05為差異有顯著意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料實(shí)驗(yàn)組與對照組兩組患者在性別、年齡、BMI、術(shù)前3d行走時(shí)膝前痛VAS評分、內(nèi)翻畸形、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)中輸血量方面均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2觀測指標(biāo)結(jié)果所有患者術(shù)后1月、3月、6月來院拍攝膝關(guān)節(jié)位X線片，通過對3個(gè)時(shí)間點(diǎn)所攝X線片上股骨滑車角、外側(cè)髕股角等多個(gè)參數(shù)的測量比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對照組在股骨滑車角、外側(cè)髕股角的比較上并無顯著性差異（P>0.05)，而在髕股和諧角及髕股指數(shù)比較時(shí)存在顯著性差異（P<0.05)。

3討論

在本實(shí)驗(yàn)中，全膝置換術(shù)后早期膝前痛組與非疼痛組髕股和諧角及髕股指數(shù)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示這兩個(gè)解剖學(xué)參數(shù)可能與術(shù)后疼痛有關(guān)，而此兩參數(shù)正反應(yīng)了髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)引起TKA術(shù)后髕骨軌跡異常的原因有：①術(shù)中脛骨平臺后外側(cè)顯露不充分或者相對于外側(cè)平臺，如果安裝假體的時(shí)候脛骨假體后緣對線與內(nèi)外側(cè)平臺后緣一致，將使脛骨假體的內(nèi)旋，從而使髕骨位置相對偏外，易向外側(cè)脫位[3-4]。②TKA術(shù)的入路使伸膝裝置軟組織的完整性遭到了嚴(yán)重的破壞，而關(guān)閉切口時(shí)內(nèi)側(cè)縫合不夠緊，使髕骨易向外側(cè)半脫位。③若患者術(shù)前就存在的髕骨的半脫位和傾斜，而在術(shù)中沒有較好的松解外側(cè)支持帶及修復(fù)內(nèi)側(cè)支持帶，沒有較好的矯正髕骨的軌跡，加重了髕骨傾斜或半脫位。那既然明確了引起髕股軌跡異常的原因，我們在術(shù)中便可作出相應(yīng)的預(yù)防措施[5]：①在選假體時(shí)，我們可以選股骨外側(cè)髁較大較突出、滑車較深較平滑的假體，當(dāng)髕骨在股骨滑車上滑動(dòng)的時(shí)候，這種假體可以較好的咬合髕骨，增加了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止其向外側(cè)半脫位。②在安裝股骨側(cè)及脛骨側(cè)假體的時(shí)候，要同時(shí)兼顧到其各個(gè)角度各個(gè)平面的對位對線。常規(guī)進(jìn)行外旋3°位股骨截骨或選擇已將同等外旋角度融入到設(shè)計(jì)中的股骨假體。③在術(shù)中放置脛骨假體的時(shí)候，應(yīng)充分暴露出脛骨平臺，將脛骨側(cè)假體前緣中心與脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3相對應(yīng)，選擇的假體大小應(yīng)該盡可能覆蓋脛骨的截骨面。④術(shù)中安裝好假體后進(jìn)行無拇指試驗(yàn)，若髕骨軌跡存在異常要及時(shí)進(jìn)行內(nèi)外側(cè)軟組織的松解或修復(fù)。

由此可見，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期髕股關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系主要由手術(shù)技術(shù)決定。因此改善髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系的關(guān)鍵還是要提高骨科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)，這樣才可以更好的降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛的發(fā)生率。

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