摘要：按照衛(wèi)生部的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》、省衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》要求。醫(yī)院積極開展了迎接三級醫(yī)院評審的準備工作。通過這次等級醫(yī)院評審工作，促進了我院的法制化、制度化、規(guī)范化、科學化管理，改進與提高了醫(yī)療、護理質(zhì)量，提升了我院的內(nèi)涵建設(shè)與全面的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：評審標準；醫(yī)院管理；內(nèi)涵建設(shè)；持續(xù)發(fā)展無錫市人民醫(yī)院自2007年11月整建制組合以來，于2010年通過了省衛(wèi)生廳的三級甲等綜合醫(yī)院評審。衛(wèi)生部于2011年4月發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011版)》后，省衛(wèi)生廳又于今年8月21日~22日組織醫(yī)院等級評審專家對照新標準在我院啟動了等級醫(yī)院復合評價工作。來自省內(nèi)的12位醫(yī)院管理專家對我院進行了為期2d的實地檢查。評審專家分為醫(yī)院管理組、質(zhì)量藥事組、醫(yī)療技術(shù)組、護理院感組等四個小組，采取聽取匯報、查閱資料、訪談、現(xiàn)場追蹤、統(tǒng)計分析等多種形式，對照新版評審標準對我院進行了深入、細致地實地檢查和評價。通過這次等級醫(yī)院評審工作，促進了我院的法制化、制度化、規(guī)范化、科學化管理，改進與提高了醫(yī)療、護理質(zhì)量，提升了我院的內(nèi)涵建設(shè)與全面的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院評審的意義已遠不止評審本身取得的成績，它將對醫(yī)院的各項工作產(chǎn)生積極的長遠的影響。

1實踐與做法

1.1明確指導思想，形成共識醫(yī)院評審工作一直被列為院黨委、院行政的議事日程。經(jīng)過深入學習，反復動員，全院干部職工在三個方面統(tǒng)一思想，形成共識。

我院將衛(wèi)生部的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》、省衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》掛網(wǎng)讓全院職工學習，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內(nèi)容、方法和要求。在院內(nèi)營造良好的迎評氛圍，利用門診大廳電子顯示屏將創(chuàng)建口號滾動播出；在醫(yī)院外網(wǎng)上設(shè)置一個固定的宣傳小窗口。做到全院上下人人知曉。

1.2加強組織領(lǐng)導，落實責任醫(yī)院2012年5月成立\"三級綜合性醫(yī)院等級評審\"領(lǐng)導小組和辦公室（簡稱\"三甲辦\"）。在院內(nèi)遴選了由院領(lǐng)導、職能處室負責人、臨床醫(yī)技科室一把手主任組成的28名內(nèi)審員，分別前往天津、長春、呼和浩特參加中國醫(yī)院協(xié)會組織的培訓班，取得國家衛(wèi)生部認可的中國醫(yī)院協(xié)會認證的CHA醫(yī)院評審內(nèi)審員資格。各臨床科室、醫(yī)技科室，職能處室負責人為所在科室等級醫(yī)院評審的責任人。三甲辦及時把評審任務分解到各科室，責任落實到人頭。各科室還配備了專門的資料員。堅持評審工作例會制度，堅持周查月督季評年考，確保評審工作的有序健康發(fā)展。

1.3掌握基本標準，規(guī)范運作我院按照《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，進行分解細化，規(guī)范迎評工作，逐章對照，逐項落實。醫(yī)院的人力、物力、財力、精力都集中投入到迎評工作中來。醫(yī)院的各項工作都與等級醫(yī)院評審有機結(jié)合。黨、政、工、團開展的各項主題活動都圍繞迎接醫(yī)院復核評價這個主題展開。三甲辦在推動全員學習的基礎(chǔ)上，多次組織對醫(yī)院職能處室管理干部進行《評審標準》培訓和考試，共組織中層管理干部以上人員培訓3次，臨床和醫(yī)技一、二級科主任培訓1次，培訓后均進行考試，考試合格率達100%。組織中層管理干部以上人員對評審細則進行疑難討論2次。各責任部門和人員對照標準明確差距后，有針對性地研究制定本部門相關(guān)標準的建設(shè)計劃和分階段計劃，列出時間表，明確整改重點和具體步驟，把各項整改具體工作與日常工作有機配置、合理運籌，爭取最好效果、最高效率、最佳效益。

1.4優(yōu)化工作流程，注重實效迎接三級甲等醫(yī)院評審工作是一個龐雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院的各個方面，各科室在準確理解和把握《評審標準》的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌兼顧，分類完善，確保在管理制度、行為規(guī)范等各方面做到不缺不漏。自評程中，各科室根據(jù)評審條款逐條核對，堅持\"回頭看\"原則，按照PDCA的要求使各項工作措施落實到位、務求實效。力求使各項工作部署落到實處，保證各項工作有序、有效推進。尤其是在完善、重建、匯編醫(yī)院各項規(guī)章制度的過程中，標準化、規(guī)范性、PDCA循環(huán)始終貫穿全程，同時，我院充分利用醫(yī)院先進的信息化平臺，專門建立醫(yī)院公共培訓和考試平臺，員工的學習和考試基本都能在網(wǎng)上進行，有些需要強化的新的規(guī)章制度和流程就以講座、小范圍點對點的形式進行密集培訓，以確保人人知曉、人人做到。我院把醫(yī)院復核評價的過程，作為醫(yī)院與時俱進的過程和全面提高的過程。經(jīng)過PDCA循環(huán)管理，以改善患者的體驗為中心，用數(shù)據(jù)說話，目標不僅僅局限于通過評審，而是實現(xiàn)醫(yī)院標準化水平的整體提高，達到持續(xù)改進。充分發(fā)揮復評工作的帶動效應，促進醫(yī)院各方面的工作齊頭并進。

1.5加強督導檢查，注重改進我院一方面立足自身由職能處室、三甲辦、內(nèi)審員、分管領(lǐng)導采取橫向、縱向、全面等各種手段嚴格按照評審標準，對臨床科室進行督查，總結(jié)存在問題，及時與科室協(xié)調(diào)溝通，并在工作例會上通報，及時督促科室整改落實。自查和互查，不斷整改、完善。另一方面借助外力，請了省內(nèi)外多名專家到院檢查指導工作，結(jié)合專家提出的意見和建議，深入持續(xù)整改。在迎評期間我院分別在內(nèi)科、外科、兒科、醫(yī)技片區(qū)設(shè)立1個管理較為規(guī)范的科室，在職能部門的指導下，建立了較為符合評審要求、完善的質(zhì)量管理體系，以點帶面，共同提高。

1.6強化醫(yī)療安全，提升內(nèi)涵我院按照衛(wèi)生部、省廳新標準，重新疏理醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)，并建立醫(yī)療、護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等通過每日訪視和每月檢查，增強了相關(guān)職能部門對醫(yī)療質(zhì)量與安全重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，強化了科室和護理單元質(zhì)量與安全管理意識。通過評審工作進一步健全了質(zhì)量管理體系和質(zhì)量效果評價雙向反饋機制，醫(yī)療核心制度得到有效落實，手術(shù)分級管理進一步強化，病歷書寫質(zhì)量進一步提高，\"三基三嚴\"的訓練更加嚴格，院內(nèi)感染管理成績顯著，醫(yī)療安全防范措施進一步得到了完善。

2成效

2.1堅持醫(yī)院公益性，服務能力進一步提高2012年，醫(yī)院共完成門急診人次218萬，同比增長7.9%；出院人次65610，同比增長10%；手術(shù)人次24881，同比增長22.7%，業(yè)務工作量繼續(xù)保持在全省三級醫(yī)院的前列。2013年4月，我院作為人感染H7N9禽流感救治定點醫(yī)院，接受國家衛(wèi)計委、省衛(wèi)生廳專家組的多次督導，得到了專家組的肯定，共收治4例確診病例和3例監(jiān)測病例。

在醫(yī)院對口支援和志愿者服務方面，我院先后與我市50家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂了支農(nóng)協(xié)議，定期派員指導醫(yī)療工作；陸續(xù)派出46名醫(yī)師遠赴新疆、陜西、江蘇大豐、響水、宜興等地開展對口支援工作；并結(jié)合需求，開展了專家巡回醫(yī)療工作，收到了醫(yī)院和當?shù)厝罕姷钠毡闅g迎。被陜西省衛(wèi)生廳評為省際城鄉(xiāng)對口支援工作先進集體，4人被評為省際對口支援先進個人。同時開展\"健康社區(qū)行\(zhòng)"等各類義診、健康科普活動220多次，服務5萬余人次。

2.2提高質(zhì)量管理水平、保障患者安全通過評審構(gòu)筑了醫(yī)院、部門、科室三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，增強了相關(guān)職能部門對醫(yī)療質(zhì)量與安全重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。按照標準重新予以建章立制，再造流程，并按照PDCA循環(huán)反復督查新建制度的可操作性及規(guī)范性，以全方位保證患者安全。促進了科室和護理單元整體管理水平的穩(wěn)步提升，同時也規(guī)范了醫(yī)師的診療行為。2012年，醫(yī)院住院者平均住院日9.88d，同比下降0.4d；術(shù)前平均住院日2.4d，同比下降0.5d；病房危重患者占比19.3%，手術(shù)占比72.8%，同比持平；四級手術(shù)率19%，各質(zhì)量效率指標呈現(xiàn)繼續(xù)保持全面優(yōu)化的態(tài)勢。在2012年省廳病歷處方質(zhì)量專項檢查中，甲級病案率100％，未出現(xiàn)重度缺陷，位居全省三級醫(yī)院前列。我院在省、部級各類質(zhì)量考核督查中，先后獲得衛(wèi)生部\"醫(yī)療質(zhì)量萬里行\(zhòng)"活動病歷質(zhì)量評比先進單位、衛(wèi)生部督導抗菌藥物臨床應用專項整治全省第三，醫(yī)院管理年活動綜合檢查全省第二、江蘇省三級醫(yī)院醫(yī)療核心制度明查暗訪小組第一的好成績。

2.3完善醫(yī)院管理體系，增強醫(yī)院整體實力我院不斷完善和優(yōu)化組織管理體系，創(chuàng)新管理機制來激發(fā)科室潛力和動力，并強調(diào)能級和分工協(xié)作的管理方式。設(shè)立了20多個職能部門和58個臨床醫(yī)技科室，并設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會等各類協(xié)調(diào)機構(gòu)，為推進重點工作的落實，還成立了人力資源管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科教管理委員會，加強對重點工作的協(xié)調(diào)，確保醫(yī)院重點工作進展順利。2013年5月11日，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心\"2012中國地級城市醫(yī)院.競爭力排行榜\"隆重揭曉，醫(yī)院以突出的業(yè)績榮獲全國地級城市醫(yī)院百強榜第14名。同時醫(yī)院還獲得第四屆全國醫(yī)院文化建設(shè)先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查先進單位、江蘇省優(yōu)質(zhì)護理服務先進單位、\"兩型社會\"示范機關(guān)創(chuàng)建活動先進單位、無錫市研究生科研實踐工作先進集體、無錫市\(zhòng)"三好\"護理服務先進單位、無錫市婦幼衛(wèi)生工作先進集體，醫(yī)院取得各類課題立項30項，獲得資助資金721萬元?？蒲辛㈨?、科研成果獎勵數(shù)量和質(zhì)量位居全省三級醫(yī)院前列。2013年，參與了衛(wèi)生部\"電子病歷應用水平評測\"，成為江蘇省唯一達到五級的醫(yī)院，確保國內(nèi)領(lǐng)先優(yōu)勢。聯(lián)合浙大附一院申報的\"數(shù)字化醫(yī)療醫(yī)院示范\"課題獲得國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（863計劃）正式立項。在社會和業(yè)內(nèi)產(chǎn)生良好的影響。

等級評審工作啟動以來，全院干部職工以高昂的斗志、必勝的信心，高度的歷史使命感和責任心立足崗位扎實工作，職工的凝聚力進一步提高，職工的職業(yè)素質(zhì)進一步提高，醫(yī)院的社會影響力進一步提高。醫(yī)院評審是加強醫(yī)院管理的新起點，我院將堅持\"以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵\"的方針，圍繞\"質(zhì)量、安全、服務、管理、績效\"，以患者為中心，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，推進學科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

編輯/孫杰