摘要：目的探討PTCD介入治療膽囊癌致惡性梗阻性黃疸的預(yù)后影響因素。方法選擇因膽囊癌致梗阻性黃疸不能或不宜行根治性手術(shù)的69例患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，篩選8項(xiàng)可能影響生存預(yù)后的因素，進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果單因素分析顯示術(shù)前TBIL情況、肝功能Child-Pugh評(píng)分，術(shù)前感染、術(shù)后是否進(jìn)一步治療是影響膽囊癌致惡性梗阻性黃疸患者生存預(yù)后的相關(guān)因素。多因素logistic回歸分析顯示肝功能Child-Pugh評(píng)分≥10分、術(shù)前存在感染、術(shù)后未行進(jìn)一步相關(guān)治療是影響其生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)論術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh評(píng)分及術(shù)后是否進(jìn)一步治療可能是影響患者生存期的相關(guān)因素，預(yù)先有目的地進(jìn)行干預(yù)，可能對(duì)改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面存在參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：PTCD；膽囊癌；惡性梗阻性黃疸；預(yù)后國(guó)內(nèi)膽囊癌患者以中晚期占絕大多數(shù)，從總體上看其預(yù)后極差[1]，部分患者直至出現(xiàn)黃疸方才就診，幾乎已處于中晚期。其形成惡性梗阻性黃疸原因可以是位于膽囊頸、膽囊管的膽囊癌侵犯膽總管壁，以及膽總管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大壓迫、阻塞膽總管。其中部分因各種原因當(dāng)下無法進(jìn)行根治手術(shù)的患者，選擇PTCD（經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)）不失為解除黃疸的有效手段之一，既在一定程度上提高生存質(zhì)量，也可為后續(xù)治療提供機(jī)會(huì)。本文集中討論P(yáng)TCD治療膽囊癌繼發(fā)惡性梗阻性黃疸患者的預(yù)后因素。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月~2012年12月就診于保定市第二醫(yī)院肝膽外科，經(jīng)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上影像學(xué)檢查結(jié)合腫瘤、生化指標(biāo)確診為膽囊癌的患者69例（男40例，女29例）?；颊咧饕R床表現(xiàn)為腹痛、黃染、納差、乏力，部分患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、糞便陶土色。

1.2方法

1.2.1設(shè)備與材料西門子Artis U DSA，COOK膽管穿刺套裝，泥鰍超滑導(dǎo)絲，COOK超硬導(dǎo)絲、血管鞘、造影導(dǎo)管、碘海醇、8.5TCD引流管，18G或22G引導(dǎo)穿刺針，南京微創(chuàng)公司的欽合金膽道金屬支架。

1.2.2治療方法術(shù)前檢查凝血功能、肝腎功能、血尿常規(guī)、心電圖、胸片。術(shù)前仔細(xì)閱讀CT及MRI，了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度，確定穿刺部位及路徑?；颊咂脚PDSA手術(shù)臺(tái)上在Ｘ線引導(dǎo)下，選擇走向較平直，管徑相對(duì)較粗的膽管為目標(biāo)膽管，根據(jù)目標(biāo)膽管的位置確定進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度。一般取右側(cè)腋中線第8.9肋間為穿刺點(diǎn)，注意避開肋膈角，在下一肋上緣穿刺。常規(guī)消毒、鋪洞巾，給予0.25%利多卡因局部皮下浸潤(rùn)麻醉，18G或22G經(jīng)皮穿刺針穿刺入肝，拔除針芯，尾部接含有造影劑的注射器，邊退外鞘邊注入碘海醇，至肝內(nèi)外膽管充分顯影，明確穿刺針針尖在肝內(nèi)膽管內(nèi)，將針尖斜面轉(zhuǎn)向肝門側(cè)。更換三件套，使外套管進(jìn)入膽管內(nèi)，0.035英寸微導(dǎo)絲置入，更換擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺道。根據(jù)造影情況及術(shù)中導(dǎo)絲是否順利通過梗阻部位和（或）進(jìn)入十二指腸決定是否放置膽道內(nèi)支架或膽道內(nèi)外引流管，導(dǎo)絲未能通過梗阻段則行單純外引流。如需放置支架，在導(dǎo)絲通過狹窄段后，擴(kuò)張進(jìn)針道，再沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段，對(duì)狹窄段做好標(biāo)記后換出球囊導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入支架釋放系統(tǒng)，在標(biāo)記的指示下將支架準(zhǔn)確置于狹窄段，然后再置換入引流導(dǎo)管，保留3~6d造影證實(shí)支架通暢后即可拔去引流管。術(shù)后注意患者膽汁引流量，引流液的顏色，引流管是否通暢，引流管是否滑出、脫落，固定是否牢靠。

1.2.3相關(guān)因素性別、年齡、腫瘤標(biāo)記物、術(shù)前感染情況、術(shù)前總膽紅素水平、術(shù)后減黃程度、是否根治手術(shù)或放化療。研究表明[2]，膽囊癌中位生存期一般為6個(gè)月左右，遂將本研究病例分為小于6個(gè)月組（49例）和大于等于6個(gè)月組（20例）。

1.2.4術(shù)后處理與隨訪PTCD術(shù)后常規(guī)抗感染、保肝、補(bǔ)液治療，術(shù)后2~8w引流均通暢，部分患者因再次梗阻行再通或2次引流。此后以電話、門診或查詢復(fù)查病例等方式進(jìn)行隨訪，每6個(gè)月隨訪一次，收集患者生存時(shí)間、有無后續(xù)治療等詳細(xì)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPASS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先行 2檢驗(yàn)單因素分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)行多因素Logistic回歸分析，設(shè)定P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究共69例患者，在入院時(shí)均出現(xiàn)黃疸，術(shù)前總膽紅素在114.4~592.5μmol/L，40例患者被疑為膽囊惡性占位，29例考慮膽道良性梗阻。47例存在呼吸、循環(huán)等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，24例肝功能異常，腫瘤標(biāo)記物CEA陽性45例。全部患者均完成PTCD，同時(shí)放置膽道內(nèi)引流患者32例。盡管隨訪時(shí)詳細(xì)詢問，但部分患者家屬只能提供大致生存或后續(xù)治療情況。一般情況好轉(zhuǎn)后接受膽囊癌根治術(shù)、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)患者14例，病理結(jié)果均確診為膽囊癌；接受放、化療患者8例。

2.1 影響生存期的單因素分析 對(duì)兩組患者的所有相關(guān)因素進(jìn)行 2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示術(shù)前TBIL情況、肝功能Child-Pugh評(píng)分，術(shù)前感染、術(shù)后是否進(jìn)一步治療是影響膽囊癌致惡性梗阻性黃疸患者生存期的相關(guān)因。

2.2 影響生存期的多因素分析 結(jié)果顯示：肝功能Child-Pugh評(píng)分≥10分、術(shù)前存在感染、術(shù)后未行進(jìn)一步相關(guān)治療是影響其生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見表1。

3討論

隨著非血管內(nèi)介入治療的飛速發(fā)展，對(duì)于高齡、全身狀況極差、典型重度黃疸(血膽紅素>170~304μmol/L)、凝血酶原活動(dòng)時(shí)間顯著延長(zhǎng)、合并重癥膽管炎、血漿白蛋白明顯降低、當(dāng)下無法耐受根治性手術(shù)且估計(jì)可以擇期手術(shù)切除的患者，在進(jìn)行其他積極的術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)可考慮施行術(shù)前減黃。惡性梗阻性黃疸的患者，因膽汁淤積，給細(xì)菌繁殖提供有利環(huán)境，容易出現(xiàn)膽道感染，同時(shí)腸道菌群異位、內(nèi)毒素血癥和腸黏膜受損，引起感染加重的惡性循環(huán)?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的急慢性膽管炎，典型的臨床癥狀為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱，術(shù)前例行的血常規(guī)檢查往往清晰地提示患者感染情況。但其中部分患者在外院或下級(jí)醫(yī)院曾使用抗菌藥物治療，當(dāng)時(shí)尚未確診，僅僅對(duì)癥治療，那么相應(yīng)血常規(guī)指標(biāo)容易掩蓋患者感染情況。故在治療前詳細(xì)地詢問病史也是治療中不可或缺的環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)師幾乎都意識(shí)到控制感染，使患者全身感染情況改善后再行膽汁內(nèi)外引流，將大大提高手術(shù)療效和患者生存質(zhì)量。惡性梗阻性黃疸的感染發(fā)生率高達(dá)30%~50%[3]，圍手術(shù)期感染是導(dǎo)致患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，本研究中術(shù)前感染嚴(yán)重的患者與無感染患者相比，減黃程度輕、肝功能恢復(fù)速度慢、住院時(shí)間延長(zhǎng)。于平等[4]研究了206例惡性梗阻性黃疸的患者，其中85例存在術(shù)前膽道感染，結(jié)果顯示感染組肝功能恢復(fù)、TBIL下降較未感染組明顯延緩，病死率明顯高于未感染組，與本研究結(jié)果較為一致。

當(dāng)肝功能較差時(shí)，立即手術(shù)治療危險(xiǎn)性大，術(shù)后肝功能衰竭容易延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間甚至危及生命。應(yīng)該能過積極的藥物保肝治療，盡快改善肝臟功能，待肝功能改善到中等以上時(shí)，就可考慮手術(shù)治療。當(dāng)肝功能的評(píng)估結(jié)果為中等時(shí)，是可以接受手術(shù)治療的，但這時(shí)的手術(shù)方案應(yīng)是保守的，低創(chuàng)傷的。肝功能中等時(shí)，幾乎無法接受創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，如果患者的確需要做一個(gè)創(chuàng)傷較大的手術(shù)，那可還需要繼續(xù)改善肝功能。本研究中肝功能Child-Pugh評(píng)分≥10分的患者，在與Child-Pugh評(píng)分＜10分的患者相比較時(shí)，生存期小于6個(gè)月的人數(shù)不相上下(22/27)，但術(shù)后生存期大于6個(gè)月者僅2例，存在顯著差異性（P＜0.01）。

PTCD術(shù)后患者黃疸明顯減輕、全身狀況改善，可增加進(jìn)一步腫瘤治療的機(jī)會(huì)。如有條件可對(duì)腫瘤病灶本身進(jìn)行較為積極有效的治療，如根治性手術(shù)、放射治療、局部動(dòng)脈灌注化療或化療栓塞（TAI／TAE）及個(gè)體化療。總體看來，是否術(shù)后進(jìn)一步治療對(duì)于患者生存期的影響是重要的，部分患者在有效減黃和改善一般情況后，接受根治性手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)效果及生存期就大大超乎了人們對(duì)其的經(jīng)驗(yàn)性預(yù)期。

總之，術(shù)前預(yù)先改善肝功能、控制感染，術(shù)后進(jìn)一步針對(duì)腫瘤對(duì)癥治療，可能對(duì)改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期方面存在參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn):

[1]石景森，劉剛，周連鎖，等.原發(fā)性膽囊癌601例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，1998，4：216-218.

[2]于平，戴定可，錢曉軍，等.膽管引流或支架置入術(shù)后感染的臨床分析與處理[J].介入放射學(xué)雜志，2007，16：693-695.

編輯/孫杰