摘要：法醫(yī)病理檢案工作中的人為現(xiàn)象是難以避免的，因此會導(dǎo)致一些錯(cuò)誤的鑒定結(jié)果。我們只能加深司法鑒定人員對法醫(yī)病理工作中各種人為現(xiàn)象的認(rèn)識，要求司法鑒定人員嚴(yán)格細(xì)致的觀察分析致死情況，避免與生前損傷或病理變化混淆，以確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性，在刑事案件中公正合理的解決民事糾紛中存在的問題。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)；人為現(xiàn)象；避免法醫(yī)學(xué)（forensic medicine） 法醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)和其他自然科學(xué)理論和技能解決法律問題的科學(xué)，用于偵察犯罪和審理民事或刑事案件提供證據(jù)。法醫(yī)病理檢案工作中的人為現(xiàn)象是指人死后由于外部因素作用或者尸體本身的死后變化而發(fā)生的各種改變或征象。這些人為現(xiàn)象容易導(dǎo)致死因鑒定或損傷推斷產(chǎn)生錯(cuò)誤，應(yīng)該采取相應(yīng)措施避免這些人為現(xiàn)象。筆者將對法醫(yī)病理檢案工作中可能出現(xiàn)的人為現(xiàn)象進(jìn)行綜述，并提出相應(yīng)的避免措施，以供法醫(yī)同仁們在檢案實(shí)踐中借鑒。

1法醫(yī)病理檢案工作中的人為現(xiàn)象

1.1生前和死后傷亡鑒定中的人為現(xiàn)象正確認(rèn)識各種不同的尸體表面和內(nèi)部器官組織呈現(xiàn)與活體不同的征象，是做好法醫(yī)學(xué)檢案鑒定工作的必要前提和基礎(chǔ)。生前和死后傷亡鑒定中的人為現(xiàn)象有很多，比如人死后數(shù)小時(shí)由于超生反應(yīng)仍能見到腸蠕動(dòng)，有的嬰幼兒甚至可因鄰近腸段松弛擴(kuò)張而發(fā)生腸套疊現(xiàn)象，易被誤認(rèn)為生前腸套疊；口唇局部皮膚干燥變硬的皮革樣化易被誤認(rèn)為是由于挫傷或腐蝕性毒物所致，但如果無皮下出血，則不是挫傷，如果口腔周圍、食管和胃黏膜未發(fā)生變化，則不是腐蝕性毒物引起的；未閉眼的死者，由于球結(jié)膜外側(cè)和鞏膜暴露出來，水分容易喪失而使之變薄，顯現(xiàn)出鞏膜下面脈絡(luò)膜層的色素，出現(xiàn)三角形或橢圓形的鞏膜黑斑或Larecher斑，容易被誤認(rèn)為是結(jié)膜下出血。

1.2尸體所處環(huán)境以及動(dòng)物咬食尸體鑒定中的人為現(xiàn)象動(dòng)物對尸體的毀壞易被誤認(rèn)為是生前損傷，導(dǎo)致?lián)p傷性質(zhì)的判斷錯(cuò)誤。另外，自然環(huán)境中的風(fēng)、雨、雷、火、溫度等均可能對尸體造成變化，應(yīng)注意與生前的損傷相區(qū)別。比如，在濕度正常，通風(fēng)較好的情況下，尸體周圍環(huán)境溫度越低，越容易出現(xiàn)尸冷。同理，溫度越低，尸僵維持時(shí)間越長，緩解速度越慢，這可能跟細(xì)胞中酶的最適溫度相關(guān)。

1.3鑒定過程中的其他人為現(xiàn)象人體死后由于外來因素的作用而發(fā)生的各種改變或征象稱為死后人為現(xiàn)象。在法醫(yī)病理工作中如將其誤認(rèn)為生前損傷或病理變化，則往往導(dǎo)致錯(cuò)定案件性質(zhì)，造成嚴(yán)重失誤。常見的死后人為現(xiàn)象有以下幾種：①胸外心臟按摩和人工呼吸所致的人為現(xiàn)象。搶救時(shí)常用的胸外心臟按摩和人工呼吸可以導(dǎo)致肋骨及胸骨骨折，甚至引起肺萎陷和皮下氣腫，甚至可引起肝、脾等上腹部臟器破裂[3]，偶見引起胸腔和腹腔大量出血，須注意與生前損傷鑒別?？趯谌斯ず粑菀讓?dǎo)致指甲、口唇、牙齦的損傷和面頸部的擦傷；②死后變動(dòng)體位所致的人為現(xiàn)象。死后變動(dòng)體位可使胃內(nèi)容物返流和進(jìn)入呼吸道常被誤診為胃內(nèi)容物吸入而窒息致死，搬運(yùn)尸體有時(shí)可致頸椎骨折，尸體枕部受到碰撞所致的破壞等常被誤診為生前損傷。根據(jù)這些死后破壞均無生活反應(yīng)這一鑒別點(diǎn)，應(yīng)與生前損傷相區(qū)別；③尸體檢驗(yàn)操作時(shí)所致人為現(xiàn)象。對于顱骨骨折的案例，在開顱時(shí)可使原有生前骨折線延長，但應(yīng)認(rèn)真操作防止骨裂縫延長，使用工具除去顱蓋骨時(shí)要避免引起顱中凹的顱底線形骨折，否則容易引起誤診。又如，開胸分離胸鎖關(guān)節(jié)時(shí)，容易刺破鎖骨下靜脈，使血液流入胸膜腔而被誤診為胸膜腔內(nèi)積血。尸檢分離頸部皮膚、肌肉時(shí)，容易引起死后滲血，易被誤認(rèn)為是扼死或勒死案例生前頸部軟組織的出血，可以采取先解剖顱腔和胸腔，當(dāng)頸部成為貧血區(qū)后再解剖頸部的方法避免頸部發(fā)生死后滲血；④標(biāo)本存放、固定、取法不當(dāng)導(dǎo)致的人為現(xiàn)象。⑤病理組織學(xué)切片造成的人為現(xiàn)象。切片沖水時(shí)弄碎、弄丟部分組織塊，切片不當(dāng)將留下皺折和刀痕，甚至導(dǎo)致切片被撕裂和污染，封片不當(dāng)時(shí)將導(dǎo)致切片產(chǎn)生氣泡，或帶入纖維、雜質(zhì)等。如果脫水不凈將降低透明度，浸蠟溫度過高時(shí)將損傷組織，小塊脫蠟不凈時(shí)容易被誤認(rèn)為是壞死、軟化灶。

2法醫(yī)病理檢案工作中的人為現(xiàn)象的避免措施

2.1恪守司法鑒定人職業(yè)道德和專業(yè)水平司法鑒定人應(yīng)當(dāng)忠于職守，誠實(shí)守信，勤勉盡責(zé)，遵循獨(dú)立、科學(xué)、客觀、公正的鑒定原則，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。

2.2重視案情調(diào)查、現(xiàn)場勘查及有關(guān)輔助檢查資料司法鑒定人在接受委托時(shí)應(yīng)對有關(guān)案情進(jìn)行詳細(xì)的了解，熟悉發(fā)案經(jīng)過、損傷情況、個(gè)人病史和診治情況。

2.3綜合分析與具體案例分析相結(jié)合對于死因有爭議的復(fù)雜案例，應(yīng)結(jié)合具體案例辯證地進(jìn)行分析，綜合運(yùn)用案情經(jīng)過、死亡過程、現(xiàn)場勘查和輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)可以要求送檢人員補(bǔ)充相關(guān)資料，得出真實(shí)、客觀的鑒定結(jié)論。若案例存在太多爭議，比如存在\"模糊性病變\"或\"灰色病變\"等，實(shí)在無法得出診斷或鑒定結(jié)論時(shí)，則只需客觀報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，可以送到其他單位進(jìn)行復(fù)查或會診。

3討論--以醫(yī)療事故為例

隨著我國法律意識的普及和宣傳，廣大民眾的法制觀念和維權(quán)意識越來越強(qiáng)，在處理醫(yī)療糾紛事件中，運(yùn)用法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)的比例增大，也說明了以上觀點(diǎn)。在某120例醫(yī)療糾紛事件中有59例為未確診和誤診導(dǎo)致，這是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因之一。若要解決糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)是明確死因最主要的途徑，也是為有關(guān)部門提供解決糾紛的最為重要的科學(xué)依據(jù)?？偨Y(jié)分析發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的主要原因有：①未確診和誤診導(dǎo)致患者死亡，家屬要求醫(yī)院給予賠償；②患方的法律意識和維權(quán)意識提高，希望通過法律途徑解決問題；③患方對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高；④患方自身素質(zhì)欠佳，無理取鬧。

3.1死因分布分析產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因很多，但最為主要的原因是患方對于醫(yī)院給予死者的臨床診斷結(jié)果或醫(yī)護(hù)措施存在疑問或不滿。由于醫(yī)院方出現(xiàn)失誤導(dǎo)致患者死亡最為常見有未確診、誤診、延誤治療、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、用藥不當(dāng)、嚴(yán)重失職等情況[2]。但需進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療事故技術(shù)奠定才能判斷其是否構(gòu)成醫(yī)療事故。解決此類糾紛，其核心問題就是確定患者的死亡原因是否與醫(yī)院診療有關(guān)。而采取法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)是查明死亡原因最為有效，也是最為直接的手段。可為有關(guān)部門解決糾紛提供有力依據(jù)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3.2被投訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分布分析在本組研究資料中，醫(yī)療糾紛多發(fā)生在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或個(gè)體診所，占據(jù)所有醫(yī)療糾紛中的72.5%。分析其原因，主要有：①醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備相對落后，技術(shù)條件差；②受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，形成不良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；③醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)，包括醫(yī)護(hù)水平、道德素質(zhì)等相對較低；④衛(wèi)生資源配置相對缺乏，尤其是知識機(jī)構(gòu)、醫(yī)療信息資源方面與地市級醫(yī)院存在較大差距。

3.3法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)在解決醫(yī)療糾紛中的作用分析法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)作為查明死者死亡原因最有效，最權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)，受到醫(yī)患雙方、病理學(xué)醫(yī)師以及法醫(yī)等的高度重視。對于解決醫(yī)療糾紛有很大作用?？偨Y(jié)尸檢在醫(yī)療糾紛中的作用主要有以下幾點(diǎn)：①尸檢過程需要一定時(shí)間，可為緩解醫(yī)患雙方矛盾提供時(shí)間緩沖，利于協(xié)商調(diào)解；②尸檢為醫(yī)療糾紛事件提供有力依據(jù)；③通過尸檢信息的反饋，有助于醫(yī)院改善醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)機(jī)制、管理能力等。因此，法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)在處理醫(yī)療糾紛中具有重要意義。

綜上所述，為減少醫(yī)療糾紛事件，醫(yī)院方應(yīng)十分注重自身醫(yī)療水平的提高，并秉承對患者負(fù)責(zé)、服務(wù)患者的態(tài)度，做好醫(yī)護(hù)相關(guān)工作，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，不應(yīng)逃避，而應(yīng)及時(shí)通報(bào)有關(guān)部門進(jìn)行協(xié)調(diào)和調(diào)節(jié)，并盡早安排法醫(yī)進(jìn)行尸檢，以盡量減少醫(yī)患糾紛事件和避免糾紛擴(kuò)大化、嚴(yán)重化。患方也應(yīng)保持理性，通過合法途徑解決糾紛問題，而不應(yīng)采取非法或暴力的行為爭取權(quán)益。

4結(jié)論

法醫(yī)病理檢案工作中的人為現(xiàn)象是指人死后由于外部因素作用或者尸體本身的死后變化而發(fā)生的各種改變或征象。這些人為現(xiàn)象容易導(dǎo)致死因鑒定或損傷推斷產(chǎn)生錯(cuò)誤，應(yīng)該采取相應(yīng)措施避免這些人為現(xiàn)象。筆者將對法醫(yī)病理檢案工作中可能出現(xiàn)的人為現(xiàn)象進(jìn)行綜述，并提出相應(yīng)的避免措施，以供法醫(yī)同仁們在檢案實(shí)踐中借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉偉，張婷.ASE-GC/MS聯(lián)用在一起麻醉殺人案件中的應(yīng)用[A].公共安全中的化學(xué)問題研究進(jìn)展（第三卷）[C].2013.

[2]黃琦彬，何宗劍，周雄，等.尿液中檢出多種毒品1例[A].中國化學(xué)會第十七屆全國有機(jī)分析與生物分析學(xué)術(shù)研討會論文集[C].2013 .

[3]杜鴻雁，董穎，侯小平，等.UPLC-MS/MS檢測生物樣品中的噻嗪酮[A].全國生物醫(yī)藥色譜及相關(guān)技術(shù)學(xué)術(shù)交流會（2012）會議手冊[C].2012.

[4]王起宏，赫英東.輸液反應(yīng)致死法醫(yī)學(xué)鑒定2例[A].中國法醫(yī)學(xué)會法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文集[C].2003.

[5]吳映南，廖信彪，郭煒.1例搶劫傷害致死案件的法醫(yī)學(xué)分析[A].廣東省法醫(yī)學(xué)會成立兩周年暨學(xué)術(shù)交流會論文集（2）[C].2004.編輯/申磊