摘要：目的探討卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌MR表現(xiàn)，提高M(jìn)R對卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌診斷符合率。方法回顧分析我院及佛山市第一人民醫(yī)院27例行MR檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的臨床及MR影像資料，記錄卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌各MR征象。結(jié)果27例卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌患者的平均發(fā)病年齡為49歲，MR表現(xiàn)：所有病例均表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，單側(cè)卵巢來源21例（78%），雙側(cè)卵巢來源6例（22%），可疑子宮內(nèi)膜癌2例（7%），盆腔積液20例（74%），腫塊邊界不清10例（37%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例（26%），腹膜轉(zhuǎn)移4例（19%）。結(jié)論卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的MR表現(xiàn)有一定的特征性，歸納總結(jié)其影像表現(xiàn)有助于提高影像診斷及臨床分期的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：卵巢；子宮內(nèi)膜樣腺癌；磁共振；診斷子宮內(nèi)膜樣腺癌是第二常見的卵巢上皮性惡性腫瘤，占卵巢癌的10%~20%?；颊甙l(fā)病年齡8~86歲不等，好發(fā)于40~60歲，約70%病例的腫瘤局限于卵巢及鄰近盆腔組織，雙側(cè)性病變約占28%。臨床常見癥狀為腹脹、腹部腫塊、月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則流血、CA125升高等[1]。因患者早期無特異性癥狀或體征，多在病灶較大后產(chǎn)生相關(guān)癥狀而就診，預(yù)后相對較差。現(xiàn)搜集2008~2013年我院及佛山市第一人民醫(yī)院行MR檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的27例卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌作回顧性分析總結(jié)，探討該病的MR表現(xiàn)。

1資料與方法

1.1一般資料搜集2008~2013年我院及佛山市第一人民醫(yī)院27例行MR檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的臨床及影像資料，年齡31~37歲，平均發(fā)病年齡為49歲。臨床表現(xiàn)中以腹脹、腹痛為主要癥狀的病例為27例（100%），其中伴有陰道不規(guī)則流血6例（22%）；患者均行CA125檢查，其中CA125＞35IU/ml 19例（70%）?；颊呔凶訉m全切術(shù)并雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，行病理檢查。

1.2設(shè)備與方法采用GE公司生產(chǎn)的高場強(qiáng)1.5T Brivo MR成像系統(tǒng)。掃描時采用腹部線圈，常規(guī)橫斷面和矢狀面掃描。行軸位快速自旋回波FSE T2WI，TR 3000ms，TE 80.1ms，回波鏈19，層厚6mm，層間隔1.5mm。T1WI，TR 400ms，TE 10.4ms。DWI 檢查使用EPI 序列，TR 4600ms，TE 73.1ms，b 值（擴(kuò)散敏感系數(shù)）采用1000s/mm2。增強(qiáng)掃描采用肝臟容積超（LAVA）三維成像序列，掃描參數(shù)：TR 6ms，TE3.1ms，層厚4.6mm，層間距1mm，使用K空間填充及并行采集空間敏感編碼技術(shù)（ASSET）。全部行靜脈注射Gd-DTPA 增強(qiáng)掃描，劑量0.1mmol/kg。

1.3 MR診斷標(biāo)準(zhǔn)病例經(jīng)兩位醫(yī)師分別閱片，其中以淋巴結(jié)最小徑線超過1cm作為淋巴轉(zhuǎn)移的參考標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1 MR表現(xiàn)

2.1.1腫塊來源來源于右側(cè)卵巢13例，來源于左側(cè)卵巢8例，來源于雙側(cè)卵巢6例。

2.1.2形態(tài)與大小27例病例均呈囊實(shí)性腫塊，其中分葉狀17例，不規(guī)則形7例，單發(fā)類圓形3例；大?。?cm×8cm×7cm~16cm×18cm×15cm。

2.1.3邊界邊界清楚17例，邊界欠清10例。

2.1.4信號特點(diǎn)囊實(shí)性病灶中實(shí)性成分T1WI呈等信號12例，稍低信號15例，T2WI均呈稍高信號，DWI呈高信號；囊性成分27例呈T1WI低T2WI高信號；增強(qiáng)掃描27例腫塊實(shí)性成分在增強(qiáng)早期及延遲期均呈不均勻強(qiáng)化；實(shí)性成分27例呈DWI不均勻高信號。

2.1.5周圍結(jié)構(gòu)情況 腹水20例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，腹膜轉(zhuǎn)移4例，子宮內(nèi)膜癌2例。

2.2術(shù)中所見27例卵巢子宮內(nèi)膜癌中來源于右側(cè)卵巢13例，來源于左側(cè)卵巢8例，來源于雙側(cè)卵巢6例；腫瘤完整25例，腫瘤破裂2例；盆腔積液20例；與周圍結(jié)構(gòu)粘連14例。

2.3術(shù)后病理檢查情況腫塊均呈囊實(shí)性，表面光滑，部分實(shí)性成分呈結(jié)節(jié)樣突起，囊腔內(nèi)充滿稀薄或血性液體；27例均為卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中高分化6例，中分化12例，低分化8例；盆腔組織子宮內(nèi)膜異位9例；子宮內(nèi)膜癌5例；腹膜轉(zhuǎn)移4例；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例；腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞1例。

3討論

3.1臨床與病理表現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌臨床特點(diǎn)類似其他卵巢癌，患者早期無特異性癥狀或體征，多在病灶較大后產(chǎn)生相關(guān)癥狀而就診，腹部包塊和腹水是最常見的體征，引道不規(guī)則出血或月經(jīng)不調(diào)是偶發(fā)癥狀[1]。本組病例均為腹脹/腹痛就診，僅6例伴發(fā)陰道不規(guī)則流血。發(fā)生于卵巢的子宮內(nèi)膜樣癌大體與子宮體的子宮內(nèi)膜相似，腫瘤一般體積較大，實(shí)性者柔軟、質(zhì)脆，囊實(shí)性者，可見結(jié)節(jié)突入囊腔。鏡下腫瘤細(xì)胞多呈卵圓形、圓形或管狀腺體，腺體由復(fù)層非黏液上皮細(xì)胞構(gòu)成，也可以出現(xiàn)篩狀或絨毛結(jié)構(gòu)，約30%-50%的腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)鱗狀上皮分化，形成\"桑葚樣\"結(jié)構(gòu)，部分可見富含纖毛細(xì)胞型、黏液型、分泌細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型等變異，約15%~20%的卵巢內(nèi)膜樣癌與子宮內(nèi)膜癌同時發(fā)生[2，3]。病理學(xué)將腫瘤按照腺體排列結(jié)構(gòu)分為高分化、中分化、低分化3級[4]，本組病例中高分化6例，中分化13例，低分化8例。與李文華[2]所報導(dǎo)實(shí)質(zhì)性卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌不同，本組病例均為囊實(shí)性病變。有文獻(xiàn)稱[5]，腫瘤在同側(cè)卵巢或盆腔其它部位合并內(nèi)膜異位約10%~28%，患者通常較為年輕；本組病例合并內(nèi)膜異位者9例（33%），平均年紀(jì)約45歲。本組病例出現(xiàn)雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌合并子宮內(nèi)膜癌5例（19%），與上文相關(guān)文獻(xiàn)報道相符。

3.2 MR表現(xiàn)本組病例MR表現(xiàn)為：囊實(shí)性腫塊27例（100%）；單側(cè)來源21例（78%），雙側(cè)來源6例（22%），盆腔積液20例（74%），腫塊邊界不清10例（37%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例（26%），腹膜轉(zhuǎn)移4例（19%），可疑子宮內(nèi)膜癌2例（7%）。其中腫塊邊界不清可能與腫瘤惡性程度高侵犯周圍組織、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤破裂相關(guān)。病灶中實(shí)性成分T1WI呈等信號9例，稍低信號18例，T2WI均呈稍高信號，DWI呈高信號；囊性成分27例呈T1WI低T2WI高信號；增強(qiáng)掃描27例腫塊實(shí)性成分在動脈期及延遲期均呈不均勻強(qiáng)化，這與腫瘤細(xì)胞容易發(fā)生壞死、囊變相關(guān)，病理基礎(chǔ)包括：①腫瘤生長迅速致使局部供血不足引起壞死、囊變，②腫瘤內(nèi)癌栓引起腫瘤供血動脈管阻塞，引起壞死、囊變，③腫瘤出血灶發(fā)生液化、囊變。本組病例較好的利用了DWI對腹膜轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價值，同時結(jié)合T2WI，發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移4例，與病理診斷符合。正常情況下，隨著呼吸運(yùn)動橫膈上下移動造成腹腔正負(fù)壓的不斷改變，使腹腔內(nèi)的液體保持流動狀態(tài)。腫瘤細(xì)胞可隨腹水流動種植于腹膜的不同位置。DWI對轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)具有較高敏感性，結(jié)節(jié)在DWI圖像上表現(xiàn)為明顯高信號，這是由于轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞細(xì)胞密度增高且增殖旺盛，致使細(xì)胞外間隙受壓變小，細(xì)胞外間隙內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動受限；另外轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞的核質(zhì)比增大，細(xì)胞生物膜的限制作用和大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)對水分子的吸附作用也增加，這些原因造成轉(zhuǎn)移瘤的水分子布朗運(yùn)動減弱，在DWI圖像上呈高信號[6]。相對于實(shí)性卵巢腫瘤，有學(xué)者研究認(rèn)為DWI對于囊實(shí)性卵巢腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移敏感性和特異性更高[7]。同時利用上述DWI成像原理，本組MR診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，但出現(xiàn)2例假陽性病例，原因可能是淋巴結(jié)發(fā)生炎癥反應(yīng)性增生，DWI在判別良惡性淋巴結(jié)存在一定困難，相關(guān)文獻(xiàn)亦報道DWI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性高、而特異性較敏感性稍低，存在一定的假陽性概率。另外病理診斷合并子宮內(nèi)膜癌的5例病例中僅2例出現(xiàn)異常子宮內(nèi)膜MR征象，MR診斷出現(xiàn)3例假陰性，可能原因是早期子宮內(nèi)膜癌病灶較小或受子宮內(nèi)膜月經(jīng)周期影響，在MR成像中無特殊征象。綜上所述， MR軟組織分辨率高、可行不同方位成像，對盆腔腫瘤的定位及鑒別良惡性價值高，結(jié)合DWI可觀察腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有助于判斷腫瘤良惡性及腫瘤臨床分期 。因此歸納分析卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的MR表現(xiàn)，對提高卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的診斷及臨床分期有一定幫助。

3.3鑒別診斷囊實(shí)性卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌的鑒別診斷：①卵巢惡性上皮性囊腺癌，其主要表現(xiàn)為，腫瘤以囊性成分為主，間有細(xì)條狀及附壁結(jié)節(jié)狀突起或扁平狀實(shí)質(zhì)影，囊壁厚薄不均勻；②卵巢透明細(xì)胞癌，雖同樣以囊實(shí)混合為主，但具有較強(qiáng)生物學(xué)侵蝕性，可伴有高熱及高鈣血癥。③卵巢轉(zhuǎn)移癌：有原發(fā)腫瘤的病史，病灶呈實(shí)質(zhì)性或囊性病灶且常累及雙側(cè)卵巢。MRI能較好地顯示惡性卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤的影像特征，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，對判斷腫瘤的組織來源和類型有一定幫助，但無確診的特異性，最終診斷需依靠病理學(xué)檢查。

參考文獻(xiàn)：

[1]連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：551-553.

[2]李文華，儲彩婷，張萍，等.卵巢內(nèi)膜樣癌的MRI和MRS分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2008，27（4）：470-472.

[3]何帆，甘曉玲，胡麗娜.子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌10例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，9，28（9）：736-738.

[4]王是閬.卵巢疾病[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：215.

[5]Hernandez，Atkinson.Clinical gynecologi pathology[M]袁耀萼，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：385.

[6]王春美，張孟超.磁共振彌散加權(quán)成像在卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，3，28（3）：180-182.

[7]崔艷芬，李文華.功能MRI在卵巢癌的臨床應(yīng)用[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2012，7，35（4）:357.

編輯/申磊