摘要：目的 探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的早期預(yù)防及護(hù)理。方法 回顧分析52例患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 患者術(shù)后2例早期發(fā)生下肢深靜脈靜脈血栓，經(jīng)及時(shí)處理恢復(fù)良好。結(jié)論 術(shù)前做好健康宣教，術(shù)后加強(qiáng)病房巡視，早期指導(dǎo)患肢功能鍛煉及肌肉按摩，能有效預(yù)防或減少下肢深靜脈血栓形成，從而杜絕肺栓塞的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：老年；髖關(guān)節(jié)置換; 深靜脈血栓；干預(yù); 護(hù)理

隨著人口老齡化的增長(zhǎng)，股骨頸外傷骨折、股骨頭壞死等是老年人最常見(jiàn)的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖損傷和晚期髖關(guān)節(jié)病變的有效方法[1]。而下肢深靜脈血栓（deep vein thrombus，DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最主要的并發(fā)癥，如不采取積極有效的預(yù)防措施，極易引起肺栓塞，甚至猝死。因此DVT的早期預(yù)防對(duì)于髖關(guān)置換術(shù)后的患者非常重要。我院對(duì)實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行了早期預(yù)防性干預(yù)及系統(tǒng)化護(hù)理，降低了DVT 的發(fā)生率，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

本組患者52例，為2010年～2013年在我科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，男16例，女36例，年齡 60～92歲，平均年齡76歲。其中股骨頸骨折43例，股骨頭壞死9例，多合并有不同程度的慢性老年性內(nèi)科系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，均進(jìn)行了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后2例早期出現(xiàn)深靜脈血栓形成的癥狀，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理后癥狀好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前干預(yù)

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容包括患者的既往病史、過(guò)敏史、術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能及周圍皮膚情況。對(duì)心血管疾病患者，每日測(cè)血壓、心律; 對(duì)腎病患者，監(jiān)測(cè)24h出入量，評(píng)估腎臟功能; 對(duì)糖尿病患者，監(jiān)測(cè)三餐前后血糖情況，并隨時(shí)做好記錄，給醫(yī)師提供精確數(shù)據(jù)，便于醫(yī)師掌握最佳手術(shù)時(shí)間。

2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)畢竟是一項(xiàng)大型創(chuàng)傷手術(shù)，老年患者會(huì)擔(dān)憂手術(shù)是否成功、將來(lái)是否留下殘疾、術(shù)后功能恢復(fù)等，患者有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理。護(hù)士應(yīng)傾聽(tīng)患者的內(nèi)心感受，具體分析患者的心理狀態(tài)，針對(duì)性講解相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉的重要性，讓患者積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理，對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)更重要，是手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)的重要保證[2]。

2.2 術(shù)后干預(yù)

2.2.1 術(shù)后護(hù)理觀察（術(shù)后24h是觀察的重點(diǎn)時(shí)間段）②常規(guī)心電監(jiān)護(hù)；②有無(wú)肢體皮膚顏色和溫度的改變，有無(wú)不明原因的肢體疼痛和肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)異常。下肢截?cái)嘈阅[脹，一側(cè)小腿周徑比另一側(cè)大1cm有診斷意義；③有無(wú)呼吸急促、頸靜脈怒張，有無(wú)出現(xiàn)低氧血癥；④有無(wú)心電圖出現(xiàn)Ｔ波倒置，有無(wú)血小板、出凝血時(shí)間異常。

2.2.2 術(shù)后干預(yù)措施①術(shù)后回房臥床休息，彈力繃帶纏繞患腿，抬高患肢20～30ｃｍ；患肢外展≤15°處于中立位，2～4kg布袋床尾牽引；②早期功能鍛煉 約50%DVT發(fā)生在術(shù)后第1d，30%發(fā)生在術(shù)后第2d，早期運(yùn)動(dòng)是預(yù)防DVT的有效方法，建議每天活動(dòng)時(shí)間不少于30min[3]。根據(jù)術(shù)后的不同階段，將預(yù)防DVT的\"三節(jié)\"保健操實(shí)施于術(shù)后護(hù)理，通過(guò)足踝和膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加股靜脈血流速度，改善血液淤滯狀態(tài)，減少DVT發(fā)生。具體做法: 第1節(jié)為麻醉未清醒前，由護(hù)士或家屬按摩患者下肢腓腸肌和比目魚(yú)肌，并做足踝部被動(dòng)運(yùn)動(dòng); 第2節(jié)為患者清醒后，行早期臥床足踝部主動(dòng)運(yùn)動(dòng); 第3節(jié)為膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)[4]。有研究證明，踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成最為理想，強(qiáng)化足踝主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使股靜脈血流峰速度增加69.3%[5]，既可預(yù)防 DVT的發(fā)生，又不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)關(guān)節(jié)的直接活動(dòng)而造成脫位的危險(xiǎn)，手術(shù)當(dāng)日麻醉恢復(fù)后即可鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第１d，指導(dǎo)幫助患者被動(dòng)活動(dòng)，如腿部肌肉的按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被運(yùn)動(dòng)，防止血運(yùn)不暢；術(shù)后第2d取半臥或平臥位，但患髖屈曲應(yīng)＜45，不能側(cè)臥；術(shù)后第3d起鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。教會(huì)患者做主動(dòng)下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮、足趾屈伸等運(yùn)動(dòng)，2～3次/d?？砷_(kāi)始床上使用C型肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器（CPM）進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后第10d可坐床邊主動(dòng)功能鍛煉，正確指導(dǎo)髖活動(dòng)范圍，患肢屈膝屈髖時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲＜45°，避免患髖內(nèi)收內(nèi)旋。

2.3 特殊護(hù)理措施（針對(duì)高?；颊吆蜆O高?；颊撸?/p>

2.3.1 手術(shù)前行常規(guī)頭顱、肺部CT，重要器官、動(dòng)靜脈血管的多普勒檢查。

2.3.2 術(shù)后耐心接受患者對(duì)胸悶胸痛、心悸、咯血、咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、暈厥、頭暈的傾訴；室內(nèi)禁煙，以減少尼古丁刺激引起血管痙攣收縮、血管壁細(xì)胞受損; 囑患者連續(xù)固定一個(gè)姿勢(shì)不可超過(guò)3h，以免靜脈血液回流受阻引起DVT。

2.3.3 一旦發(fā)生深靜脈血栓，叮囑患者絕對(duì)臥床休息，禁止患肢按摩、擠壓，患肢制動(dòng)，以免栓子脫落引起肺栓塞。抬高患肢，保暖，給予吸氧，或增大通氣量，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，安慰、止痛、降壓、鎮(zhèn)靜等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量需達(dá)2000～3000ml，對(duì)不愿飲水的患者要適增加靜脈輸液量。保持大便通暢避免用力排便。要警惕肺栓塞的形成，尤其在發(fā)生深靜脈血栓1～2w內(nèi)，患者一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，要意識(shí)到有肺栓塞的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.4 飲食指導(dǎo)指導(dǎo)均衡飲食，進(jìn)食低脂肪、高蛋白質(zhì)、高維生素、粗纖維飲食，保持大便通暢，避免便秘，以免腹壓增加影響下肢靜脈回流，注意補(bǔ)充水分，水分能稀釋血液促進(jìn)血液循環(huán)。

2.5 使用抗凝藥物護(hù)理術(shù)后第1d，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充低分子右旋糖酐、丹參等或口服利伐沙班10mg，1次/d，連服7～14d。用藥期間，責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，注意觀察有無(wú)出血現(xiàn)象，主要觀察皮膚有無(wú)瘀血斑，口腔、牙齦、鼻腔有無(wú)出血，還要觀察注射部位、術(shù)后切口及各種穿刺口有無(wú)皮下瘀血斑或出血，觀察并準(zhǔn)確記錄各種引流液的色及引流量，有無(wú)血尿、黑便等，同時(shí)注意有無(wú)頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙等腦出血癥狀，輸液時(shí)避免選擇下肢靜脈穿刺，不可在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺，穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶時(shí)間，以減少對(duì)局部和遠(yuǎn)端血管的損害。各種操作拔針后應(yīng)按壓穿刺口至少8～10min，應(yīng)順著血管的走向縱向按壓，避免在穿刺口周圍皮下組織形成血腫及瘀血斑。為減少穿刺次數(shù)，選用靜脈留置針。操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并做好注意事項(xiàng)宣教。

3 小結(jié)

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，下肢深靜脈血栓因手術(shù)侵襲，其表現(xiàn)往往被掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)[6]。因此，增強(qiáng)對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)，掌握或了解各種DVT預(yù)防的方法，已成為完善護(hù)理理論與實(shí)踐，適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然需求。臨床觀察中要特別注意，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以免遺漏診斷，失掉搶救的時(shí)機(jī)。對(duì)骨科老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后采用機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防和功能鍛煉等相結(jié)合的預(yù)防措施，可在最大程度上有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，并減少由此引發(fā)的并發(fā)癥，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能最大限度恢復(fù)，提高手術(shù)治療的成功率和優(yōu)良率，從而提高了老年患者今后的生活質(zhì)量。

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