摘要：告知醫(yī)療壞消息是醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容之一，也是臨床實(shí)踐過(guò)程中必不可少的環(huán)節(jié)。本文通過(guò)概述告知醫(yī)療壞消息的重要性，提出告知六步走策略：SPIKES模型，旨在提供一個(gè)系統(tǒng)而簡(jiǎn)易的溝通策略，從而解決醫(yī)療告知中的難題。這不僅有利于增強(qiáng)醫(yī)生醫(yī)療實(shí)踐的信心，也有利于提高患者在困難情況下積極的治療效果與專(zhuān)業(yè)滿(mǎn)意度，進(jìn)而有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療壞消息；知情同意；告知策略；SPIKES模型如何向患者及其家屬告知真實(shí)病情已然成為社會(huì)頗為爭(zhēng)議的問(wèn)題，并由此引發(fā)了不少的醫(yī)療糾紛。為此，開(kāi)展醫(yī)療壞消息告知策略的研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1何為醫(yī)療壞消息

對(duì)于醫(yī)療壞消息的定義，沒(méi)有一個(gè)特別明確的標(biāo)準(zhǔn)。一種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療壞消息指任何不利于或嚴(yán)重影響個(gè)人未來(lái)生活的醫(yī)療消息；另一種觀(guān)點(diǎn)則認(rèn)為，凡與當(dāng)事人的根本愿望相反或當(dāng)事人不愿意看到的醫(yī)療消息就是醫(yī)療壞消息[1]。由此可見(jiàn)，醫(yī)療壞消息是一種主觀(guān)的判斷，是相對(duì)于患者及其家屬的接受理解程度而定的。

2為何要告知醫(yī)療壞消息

2.1保障患者的知情同意權(quán)知情同意權(quán)是指具備表意能力的患者在醫(yī)生做出充分信息披露之后，在充分理解的基礎(chǔ)上得以據(jù)此自愿地就某種醫(yī)療方案、醫(yī)療行為和醫(yī)療措施做出明智決定的權(quán)利。它既是患者的一項(xiàng)基本法律權(quán)利，也是一項(xiàng)處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則。在中國(guó)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”。這就要求醫(yī)生在尊重患者知情權(quán)的前提下，更溫情、更人道、更科學(xué)、更理性地告知醫(yī)療病情，在“事實(shí)告知”與“傷害避免”的矛盾沖突中尋求最大的平衡[2]。

2.2滿(mǎn)足患者的需求據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院王菊香等[3]調(diào)查，93%的患者表示愿意被告知醫(yī)療病情。在曾鐵英等［４］一項(xiàng)關(guān)于患者對(duì)重癥疾病告知態(tài)度的調(diào)查中顯示，79.5％患者認(rèn)為將真實(shí)病情完全告知患者利大于弊，90%認(rèn)為患者本人最有權(quán)知曉自己的病情，90.4%的患者十分希望了解自己的病情，85%的患者認(rèn)為真實(shí)病情應(yīng)該告知患者本人，58%的患者對(duì)隱瞞病情十分不滿(mǎn)。由此可見(jiàn)，告知醫(yī)療壞消息能滿(mǎn)足患者需求，有利于避免患者的某些猜疑而引發(fā)不良的情緒反應(yīng)從而不利于治療計(jì)劃的執(zhí)行。

2.3履行醫(yī)生的義務(wù)尊重患者的知情權(quán)，向患者告知病情及治療方案是醫(yī)生的義務(wù)，也是臨床醫(yī)生日常醫(yī)療中不可或缺的任務(wù)。我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情”（中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，1998年）。隱瞞病情是不易的，一味的隱瞞會(huì)使患者產(chǎn)生猜疑。當(dāng)然，病情的告知需要臨床醫(yī)生掌握良好的溝通技巧及告知策略，不能或盡量減少對(duì)患者造成傷害。

3醫(yī)療壞消息的告知策略：SPIKES模型

3.1第一步S（設(shè)置面談）設(shè)置面談是醫(yī)患雙方進(jìn)行有效溝通的前提，有助于醫(yī)生與患者之間建立密切關(guān)系。選擇合適的面談場(chǎng)所很重要，不當(dāng)?shù)膱?chǎng)所設(shè)置可能會(huì)導(dǎo)致面談失敗。

3.2第二步P（評(píng)估患者認(rèn)知）一些醫(yī)療壞消息（如癌癥的確診）對(duì)患者來(lái)說(shuō)很難接受，在告知醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果之前，全面了解患者對(duì)此疾病的認(rèn)知程度是非常重要的。這將有助于洞察患者可能的反應(yīng)，從而為壞消息的告知提供一個(gè)好的起點(diǎn)，也為后期提供支持[4]。醫(yī)療壞消息因人而異，為獲得患者對(duì)病情的感知能力，醫(yī)生可以與患者進(jìn)行溝通，糾正錯(cuò)誤信息、及時(shí)調(diào)整消息表達(dá)方式以便患者理解，有助于臨床醫(yī)生評(píng)估患者問(wèn)題感知能力與實(shí)際醫(yī)療狀況的差距。

3.3第三步I（明確患者邀請(qǐng)）盡管大多數(shù)患者希望獲得病情的診斷、預(yù)后以及細(xì)節(jié)等所有信息，但也有一部分患者回避信息。此時(shí)，醫(yī)師可以如是詢(xún)問(wèn)患者“您希望我告知您病情的檢查結(jié)果嗎？您是希望我告訴您關(guān)于病情的所有信息還是只想知道檢查結(jié)果，希望花更多的時(shí)間來(lái)討論以后的治療計(jì)劃？”。

3.4第四步K（給予知識(shí)與信息）①用患者能理解的簡(jiǎn)單而清楚的語(yǔ)言交談；②避免使用技術(shù)語(yǔ)言。使用術(shù)語(yǔ)可能導(dǎo)致患者因怕犯錯(cuò)而不敢詢(xún)問(wèn)，從而妨礙醫(yī)患雙方溝通，違背了以“患者為中心”原則；③避免過(guò)于直白的話(huà)語(yǔ)。過(guò)于直白可能讓患者很難接受以致生氣，從而責(zé)備告知者；④小段信息的給予并及時(shí)觀(guān)察患者是否已理解；⑤當(dāng)預(yù)后很差時(shí)，不要使用過(guò)于消極的語(yǔ)言。

3.5第五步E（移情患者情緒） ①觀(guān)察患者情緒。②識(shí)別患者情感。如果患者表現(xiàn)為悲傷而沉默，醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用開(kāi)放探究式的問(wèn)題詢(xún)問(wèn)患者此刻的想法和感受。③確定情感原因。通常情況下，患者的情緒不穩(wěn)是得知醫(yī)療壞消息所致，但如果你不確定的話(huà)，最好再次詢(xún)問(wèn)患者。如果患者情緒沒(méi)有立刻緩解，繼續(xù)作移情回應(yīng)直到他們冷靜下來(lái)。

3.6第六步S（策略與總結(jié)）當(dāng)出現(xiàn)不好的醫(yī)療情況時(shí)，臨床醫(yī)生害怕和患者討論預(yù)后及治療方案，因?yàn)樗麄儾淮_定患者期望，害怕摧毀患者希望，擔(dān)心面對(duì)無(wú)法控制的疾病時(shí)無(wú)能為力。其實(shí)可運(yùn)用以下策略促進(jìn)溝通：許多患者都意識(shí)到自己病情的嚴(yán)重性與治療的限制性，只是害怕提起或詢(xún)問(wèn)。醫(yī)生可運(yùn)用協(xié)議第二步策略探究患者的知識(shí)、期望與希望并由此開(kāi)始探討。若患者的期望不切實(shí)際，可要求患者描述病史，有利于患者承認(rèn)病情的嚴(yán)重性；若患者在討論病情時(shí)情緒失落，可運(yùn)用SPIKES協(xié)議第五步策略：移情。了解患者其他特定醫(yī)療目標(biāo)（如控制癥狀），確保他們獲得可能達(dá)到最好效果的治療及連續(xù)性護(hù)理，有利于促使患者安心，從而引導(dǎo)他們共同參與下一步療程決策。

4結(jié)論

SPIKES模型闡明了告知壞消息每一步的重要特征及如何恰當(dāng)合理地回應(yīng)患者，為告知醫(yī)療壞消息提供了一個(gè)系統(tǒng)的告知框架。因此，我們可以嘗試運(yùn)用SPIKES模型來(lái)進(jìn)行具體練習(xí)，以提高他們的告知溝通能力，從而不再畏懼告知患者醫(yī)療壞消息。

參考文獻(xiàn)：

[1]王貴榮.外科醫(yī)師告知病情壞消息的方法和技巧[J].中國(guó)中醫(yī)藥指南.2012(34):0384-0385.

[2]韓繼廣，張純慧.淺談晚期腫瘤患者的病情告知策略[J].2010，22:0139.

[3]王菊香，施衛(wèi)星．癌癥患者對(duì)病情告知反應(yīng)的調(diào)查［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2000，71(3):12．

[4]曾鐵英，周敏，馮麗娟等.癌癥患者對(duì)重癥病情告知態(tài)度的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2008，22(6):1523.

編輯/王敏