摘要：目前生理性和病理性十二指腸胃反流的作用機(jī)制有待于挖掘，生理性和病理性十二指腸胃反流無明顯界限，也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就十二指腸胃反流病因以及發(fā)生機(jī)制進(jìn)行研究與總結(jié)，為生理性和病理性十二指腸胃反流的作用機(jī)制提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：十二指腸；胃反流；發(fā)生機(jī)制十二指腸胃反流(Duodenogastric Reflux，DGR)是指膽汁，十二指腸液，胰液反流至胃內(nèi)[1]。十二指腸反流又稱膽汁反流，堿性反流。其可引發(fā)胃食管反流、Barrett食管、食管腺癌、胃潰瘍、胃癌等疾病[2]。在空腹和餐后均可出現(xiàn)十二指腸反流的現(xiàn)象，在一定程度上十二指腸反流屬于機(jī)體的正?，F(xiàn)象，它有利于緩沖胃內(nèi)酸性物質(zhì)的pH值。但若十二指腸反流量過多，反流時(shí)間過長，發(fā)生的次數(shù)多，則會(huì)破壞胃粘膜和食管粘膜，引發(fā)胃炎等癥狀，這時(shí)稱為病理性十二指腸胃反流。十二指腸胃反流量過多還會(huì)引起一系列不良的臨床反應(yīng)，比如腹痛、惡心嘔吐、反酸、燒心。在臨床上，研究十二指腸胃反流的檢測(cè)方法和臨床應(yīng)用意義具有一定的作用，但目前病理性和病理性十二指腸的發(fā)生機(jī)制仍然不明確，病理性與生理性十二指腸胃反流無明顯界限，也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就十二指腸胃反流病因及發(fā)生機(jī)制進(jìn)行研究與總結(jié)，綜述如下。

1十二指腸胃反流的生理機(jī)制

在正常人的解剖結(jié)構(gòu)圖中，幽門具有抗十二指腸胃反流的作用。在人體消化期間幽門處于開放狀態(tài)，其開放程度在移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波（Interdigest ive m igrating motor complex， MMC）Ⅱ相末期尤為顯著，Ⅲ相發(fā)生頻率最低，幽門開放容易發(fā)生十二指腸胃反流現(xiàn)象[3]。當(dāng)胃十二指腸處于MMCⅡ相時(shí)，十二指腸內(nèi)胰液和膽汁分泌量明顯增多，這為十二指腸胃反流奠定了基礎(chǔ)。MMCⅡ相無規(guī)律的運(yùn)動(dòng)引起壓力梯度，十二指腸內(nèi)的分泌物和運(yùn)動(dòng)引起的壓力梯度之間的關(guān)系，使得十二指腸胃反流在Ⅱ相發(fā)生率達(dá)到高峰。

胃腸運(yùn)動(dòng)與反流分泌的液體均可以參與胃腸反流。戴菲研究表明，預(yù)測(cè)Ⅲ相前后胃內(nèi)膽汁酸的含量可通過十二指腸膽汁酸輸出量和胃十二腸標(biāo)志物反流率來衡量[4]。十二指腸胃反流物主要有[14C]聚乙二醇([14C]PEG)，它是反流入胃內(nèi)的標(biāo)志物。此外，[14C]聚乙二醇([14C]PEG)、膽汁酸、胰蛋白酶在Ⅲ相前含量最高。[14C]聚乙二醇([14C]PEG)在無膽汁酸、胰蛋白酶分泌時(shí)，其變化呈周期性。因此，十二指腸內(nèi)的分泌物和運(yùn)動(dòng)引起的壓力梯度是發(fā)生十二指腸胃反流的主要誘發(fā)因素，表明十二指腸胃反流不僅僅是反映分泌活動(dòng)的情況。

由于MMCⅢ相活動(dòng)活躍，具有較強(qiáng)的推進(jìn)作用，因此可以有效的清除Ⅱ相末期反流進(jìn)入胃內(nèi)的膽汁、胰液和腸液等十二指腸內(nèi)容物。對(duì)比Ⅲ相前后30min之內(nèi)胃內(nèi)反流物量，比較具有明顯的差異[5]。由此表明，Ⅲ相在十二指腸胃反流過程中起到抗反流的作用。戴菲等人研究結(jié)果顯示，對(duì)20名健康志愿分DGR陰性組和DGR陽性組進(jìn)行同步胃內(nèi)PH值和膽汁監(jiān)測(cè)，結(jié)果DGR陰性組MMC周期比DGR陽性組明顯增加（P<0.05），DGR陰性組十二指腸MMCⅢ相逆蠕動(dòng)發(fā)生率比DGR陽性組低（P<0.05），夜間MMCⅢ相晚期膽汁反流和堿反流發(fā)生率比Ⅰ相、Ⅱ相、Ⅲ相早期高（P<0.05）。由此可知，十二指腸胃反流與十二指腸MMC周期數(shù)、Ⅱ相晚期逆蠕動(dòng)有關(guān)[6]。Dalenback等人研究結(jié)果顯示，當(dāng)胃竇MMCⅡ相、Ⅲ相時(shí)，胃內(nèi)PH值升高，胃蛋白酶分泌量也在Ⅲ相顯著升高。胃酸分泌減少和十二指腸蠕動(dòng)使得十二指腸胃反流，碳酸氫鹽和IgA等反流物使得胃竇Ⅲ相末期處于“堿化”的狀態(tài)[6]。許琳研究結(jié)果顯示，通過胃竇部黏膜膽色素染色情況反映膽汁反流程度，其反流的程度與黏膜損傷呈正相關(guān)[7]。

以前，學(xué)者認(rèn)為夜間胃內(nèi)PH值呈周期性升高，其與胃竇Ⅰ相胃酸分泌量有一定的關(guān)系。健康人空腹?fàn)顟B(tài)下胃酸Ⅲ相分泌量達(dá)到最高，其分泌量呈周期性變化[8]。有研究結(jié)果表明，十二指腸Ⅲ相逆蠕動(dòng)占Ⅲ相運(yùn)動(dòng)的67.4%，試驗(yàn)組中，夜間Ⅲ相運(yùn)動(dòng)至少出現(xiàn)一次逆蠕動(dòng)的概率為60%。通過對(duì)比十二指腸Ⅲ相運(yùn)動(dòng)前10minpH值為1.2和后10minpH值為3.2，前后的PH值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明十二指腸MMCⅢ相逆蠕動(dòng)會(huì)引起夜間胃竇pH值呈周期性變化。由于夜間胃內(nèi)pH值比白天空腹時(shí)高，導(dǎo)致了Ⅲ相逆蠕動(dòng)發(fā)生在睡眠中，其在睡眠中出現(xiàn)的頻率也是較高的[9]。

在正常情況下，十二指腸胃反流發(fā)生機(jī)率較少。十二指腸逆蠕動(dòng)與幽門、胃竇的運(yùn)動(dòng)有著密切的關(guān)系，這兩者的關(guān)系決定十二指腸胃反流現(xiàn)象的發(fā)生。有時(shí)十二指腸出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，加之幽門開放，此時(shí)易發(fā)生十二指腸胃反流。但有時(shí)十二指腸強(qiáng)蠕動(dòng)，又出現(xiàn)胃竇強(qiáng)有力的收縮，這兩者的發(fā)生可以阻止十二指腸胃反流的發(fā)生。幽門具有抗反流的作用。在幽門關(guān)閉之前，十二指腸發(fā)生蠕動(dòng)，這時(shí)十二指腸內(nèi)膽汁、胰液、十二指腸液等內(nèi)容物被壓力推入胃內(nèi)，幽門形成一條通道，不再具有抗反流的作用。

目前，生理性十二指腸胃反流的意義還有待于考證，其有可能對(duì)胃黏膜具有保護(hù)的作用。其原理是胃黏膜處于高酸、高胃蛋白酶表面，十二指腸內(nèi)的堿性反流物逆流至胃內(nèi)，可修復(fù)胃黏膜屏障。

2十二指腸胃反流的病因和發(fā)病機(jī)制

2.1完整的解剖結(jié)構(gòu)被破壞結(jié)構(gòu)完整的幽門具有括約肌的作用，在十二指腸發(fā)生逆蠕動(dòng)的情況下，幽門可以自行收縮，避免十二指腸胃反流發(fā)生。李予閩文獻(xiàn)顯示，胃腸吻合術(shù)、幽門形成術(shù)會(huì)導(dǎo)致幽門正常的解剖結(jié)構(gòu)被破壞，功能喪失，使得十二指腸內(nèi)容物反流到胃內(nèi)，引發(fā)十二指腸胃反流。但部分切除術(shù)、賁門癌行根治性胃近端大部切除術(shù)加殘胃空腸吻合術(shù)可以預(yù)防反流性食管炎[10]。

2.2 幽門括約肌功能障礙胃竇收縮動(dòng)力和十二指腸收縮阻力的比例影響胃排空的情況。當(dāng)胃竇收縮動(dòng)力增強(qiáng)時(shí)，胃出現(xiàn)正排空；當(dāng)十二指腸收縮能力增強(qiáng)時(shí)，十二指腸反流增強(qiáng)。幽門本身的缺陷、胃腸受到內(nèi)外源性的刺激等因素會(huì)導(dǎo)致幽門失去括約肌功能，幽門關(guān)閉不全，抗反流作用消失，從而導(dǎo)致十二指腸胃反流。

2.3膽囊功能受到損傷有研究表明，膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)后等膽道功能性障礙會(huì)增加十二指腸胃反流發(fā)生率，且膽囊切除術(shù)后十二指腸反流的程度更加明顯[11]。此現(xiàn)象發(fā)生的主要原因主要有兩個(gè)方面，①膽囊功能受到損傷使得其失去貯存濃縮膽汁和排泄膽汁的功能，由于膽汁缺乏食物和胃酸的中和，使膽汁長期停留在十二指腸內(nèi)，從而引發(fā)十二指腸胃反流。②膽囊切除術(shù)后某些神經(jīng)體液因子發(fā)生變化導(dǎo)致胃-幽門-十二指腸三者運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)能力發(fā)生改變。馮瑞兵文獻(xiàn)顯示，膽囊功能受到損傷引起過多的膽汁無法排泄，引起流行性胃炎或堿性反流性胃炎，導(dǎo)致十二指腸胃反流[12]。

2.4胃十二指腸動(dòng)力異常在空腹?fàn)顟B(tài)下，消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波(MMC)是十二指腸運(yùn)動(dòng)的特性。Testoni等發(fā)現(xiàn)膽汁反流與消化間期運(yùn)動(dòng)周期Ⅲ期胃竇的收縮壓低， 動(dòng)力指數(shù)顯著下降有關(guān)。Nogi等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過測(cè)定膽囊切除術(shù)后狗消化間期3h的胃竇、幽門、十二指腸運(yùn)動(dòng)及胃液中膽汁酸含量發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后膽汁酸反流入胃時(shí)MMCⅡ期幽門大幅度松弛，若Ⅱ期幽門不松弛膽汁反流現(xiàn)象較少[13]。Maev等研究結(jié)果顯示，高胃酸分泌患者容易發(fā)生十二指腸胃反流，其與胃十二指腸動(dòng)力和張力低下有著密切的關(guān)系。胃十二指腸動(dòng)力異常，可增加胃腸十二指腸膽汁反流，降低胃竇部的清除能力[14]。

2.5胃腸神經(jīng)肽和激素水平異常胃腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌功能需要一些胃腸神經(jīng)肽和激素與自主神經(jīng)系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)。胃腸激素主要有CCK、PYY、神經(jīng)降壓素和胃動(dòng)素，其與餐后胃竇、幽門的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。機(jī)體早期胃排空加速的適應(yīng)性反應(yīng)可能由于胃腸神經(jīng)肽和激素水平增高導(dǎo)致，胃腸激素分泌水平異常也會(huì)導(dǎo)致十二指腸胃反流。Valentine [15]等研究顯示，改變?cè)l(fā)性十二指腸胃反流患者血漿胃腸激素水平和乳頭上Roux-en-Y十二指腸空腸吻合術(shù)，發(fā)現(xiàn)比術(shù)前空腹時(shí)神經(jīng)降壓素、胰島素水平顯著升高，手術(shù)后大部分激素降低至正常值。顏淑紅[16]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿中和十二指腸內(nèi)的SP、SS、VIP、神經(jīng)肽（NKA）的濃度與MMC的關(guān)系，這四種神經(jīng)肽的濃度隨著MMC各個(gè)不同時(shí)期相而發(fā)生周期性的改變。SP、SS、VIP濃度在MMCⅢ相或者Ⅲ相前出現(xiàn)了高峰，這說明SP、SS、VIP濃度與MMCⅢ相有著密切的關(guān)系。吳萍、Masuda[17]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給大鼠靜脈注射Ghrelin可引起胃酸分泌的增多，胃運(yùn)動(dòng)次數(shù)增多，幅度增大。Depoortere[18]研究結(jié)果表明，Ghrelin通過興奮膽堿能神經(jīng)和迷走神經(jīng)，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，使得胃排空的速度加快。胰島素是一種腸抑胃素，它具有抑制胃酸分泌的作用，也可以抑制胃腸動(dòng)力和延緩胃里液體和固體食物的排空。以上胃腸激素的分泌與釋放異常，可引起十二指腸胃反流。

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編輯/王敏