摘要：目的 通過對疑診冠心病患者基線與隨訪時2次CT冠狀動脈造影（CTCA）檢查結(jié)果的對比，分析真實世界中影響冠狀動脈粥樣斑塊進展的相關(guān)臨床危險因素。方法 回顧性分析2009年7月～2013年7月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行兩次（間隔6個月或6個月以上）CTCA的疑診冠心病的患者409例。分析患者基線與隨訪時臨床因素及2次CTCA檢查結(jié)果在斑塊進展組和非進展組之間的差異。以斑塊是否進展為因變量，各影響因素為自變量，對各相關(guān)資料進行Logistic二分類回歸分析，從而分析斑塊進展的危險因素。結(jié)果 斑塊進展的多因素Logistic回歸分析顯示，基線檢查時斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變（OR=17.45，95%CI=1.65～176.35，P<0.01）、隨訪時LDL～C水平（OR=3.28，95%CI=1.93～5.35，P<0.01）。結(jié)論 冠狀動脈粥樣斑塊的進展與基線檢查時斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變和隨訪時LDL-C水平有關(guān)，臨床上對于此類病變應(yīng)格外重視，加強隨訪及藥物管理。

關(guān)鍵詞：冠心??；CT冠狀動脈造影；斑塊；危險因素

隨著人們生活水平的提高，現(xiàn)在人們的營養(yǎng)攝入遠遠高于過去水平，代步工具的普遍應(yīng)用減少了能量消耗，多種因素導(dǎo)致冠心病（coronary artery disease，CAD）的發(fā)生逐年增高。面對世界范圍內(nèi)與日劇增的動脈粥樣硬化患者，人們認識到應(yīng)注重對冠狀動脈粥樣斑塊進展的上游治療，及時預(yù)防和阻止斑塊的進展。隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，CT冠狀動脈造影（computed tomography coronary angiography，CTCA）的成像越來越清晰，同時由于其無創(chuàng)性的優(yōu)點，目前逐漸成為了首要的CAD的診斷和隨訪工具[1]。因此，本研究通過CTCA隨訪來評價真實世界中危險因素對冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年7月～2013年7月因疑診冠心病在我院接受2次CTCA檢查的患者409例患者，將隨訪CTCA的檢查結(jié)果與基線CTCA的檢查結(jié)果相比較，將斑塊從無到有、斑塊血管狹窄面積增加≥20%[2]或鈣化積分年增長率≥15%[3]定義為斑塊進展，根據(jù)斑塊有無進展分為斑塊進展組與非斑塊進展組。

1.2方法

1.2.1 CTCA檢查方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition 64排DSCT掃描機進行掃描，掃描參數(shù)：準直2mm×32mm×0.6mm，以z軸飛焦點技術(shù)采集64mm×0.6mm，機架旋轉(zhuǎn)時間330ms，根據(jù)心率調(diào)整螺距0.20～0.43，管電壓120kV，管電流400mAs，增強掃描采用高壓注射器以5.0ml/s注入非離子對比劑350mgl/ml碘海醇70～85ml，用造影劑示蹤法決定掃描觸發(fā)時間。

1.2.2圖像分析 采用回顧性心電圖門控獲得掃描數(shù)據(jù)，圖像重建采用西門子設(shè)備自選最佳期相或人工重建最佳期相對冠狀動脈進行重建和評估，以最大密度投影、多平面重組、曲面重組和容積再現(xiàn)以及容量分析軟件進行重建。所有圖像均由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行盲法分析，如果雙方觀點不一致，則由其討論后得出共同結(jié)論。

1.2.3觀察指標 記錄CTCA檢查結(jié)果中斑塊的位置、性質(zhì)、狹窄程度；記錄患者基線與隨訪時年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、他汀類藥物服用史等基本臨床資料，同時記錄基線與隨訪時TC、TG、LDL-C、HDL-C的變化情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 所有資料應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。定量資料采用（x±s）表示，定量資料的組間比較采用t檢驗。定性資料的統(tǒng)計描述采用率、百分比描述，定性資料的組間比較采用χ2檢驗。斑塊進展的多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1斑塊進展的總體情況 409例患者中，基線CTCA檢查時存在斑塊793處，隨訪CTCA檢查存在斑塊923處，其中83例患者198（21.5%）處斑塊進展，包括48（5.2%）處病變由于斑塊進展行支架植入術(shù)，平均隨訪時間1.6年（6～40個月）。

2.2兩組患者臨床基本資料比較 隨訪檢查時，進展組平均年齡（66.17±11.61）歲，非進展組平均年齡（64.69±10.54）歲。進展組吸煙患者比例高于非進展組（P=0.04）。進展組LDL-C水平高于非進展組（P=0.03），見表1。

2.3兩組患者CTCA檢查情況比較 進展組晚期管腔丟失率平均（30.41±6.96）%，非進展組管腔晚期丟失率平均（1.87±0.98）%。進展組多支病變比例、非鈣化斑塊比例、混合斑塊比例、基線檢查斑塊血管狹窄程度在40%～60%之間的病變比例均高于非進展組（P<0.01），見表2。

2.4斑塊進展的多因素Logistic回歸分析 斑塊進展的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：基線檢查時斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變、隨訪時LDL～C高水平、隨訪時吸煙為斑塊進展的危險因素，見表3。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊作為冠心病的病理基礎(chǔ)，其發(fā)生發(fā)展決定了冠心病患者的臨床轉(zhuǎn)歸。臨床上識別斑塊的影像學(xué)檢查有CTCA、磁共振血管成像（MRA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等，IVUS和OCT由于其有創(chuàng)性及高成本而使得普遍應(yīng)用受到限制，隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，CTCA既能觀察到冠脈的管腔也能觀察到血管壁，而成為了目前最常用的無創(chuàng)檢查冠心病的影像學(xué)檢查方法[4]。

斑塊血管狹窄程度在40%～60%的病變?yōu)檩p中度狹窄的病變，本研究顯示此類病變易發(fā)生進展。目前研究表明部分急性冠脈綜合征發(fā)生于輕中等狹窄程度的病變，斑塊破裂合并血栓形成，但并未閉塞，臨床上多表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛癥狀[5]。此外，Calvert等[6]研究發(fā)現(xiàn)容易破裂的中等程度狹窄患者的斑塊特點為軟斑塊，薄的纖維帽及大的脂質(zhì)池，正性重構(gòu)多，鈣化少，偏心斑塊比例大。這提示我們在臨床上應(yīng)重視此類血管管腔輕中度狹窄的斑塊，加強藥物治療，提高藥物包括他汀類藥物的依從性，加強出院后跟蹤隨訪。

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的變化有自身的動態(tài)平衡，這一狀態(tài)主要由相對病變而言的內(nèi)向和外向轉(zhuǎn)運膽固醇調(diào)節(jié)。外向轉(zhuǎn)運膽固醇主要由繼發(fā)于載脂蛋白A-/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用效應(yīng)，而內(nèi)向轉(zhuǎn)運膽固醇主要是由低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）發(fā)揮作用[7]。大量的臨床研究表明，心血管終點事件在應(yīng)用他汀類藥物有效地降低LDL-C后可以明顯減少[8]。Biregelen等[9]應(yīng)用系列IVUS證實了血清膽固醇水平和冠狀動脈斑塊進展的關(guān)系，他們用系列IVUS觀察60例接受常規(guī)治療患者，其中包括他汀類藥物的治療，觀察每年冠狀動脈左主干斑塊面積增加比例與LDL-C的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者呈直接線性相關(guān)。Hartmann等經(jīng)過長期的IVUS跟蹤隨訪也證實了斑塊的變化與血脂的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)斑塊消退的程度與LDL-C濃度顯著相關(guān)。本研究證實了血脂控制情況與冠狀動脈斑塊的進展有關(guān)，隨訪時斑塊進展組的LDL-C明顯高于非斑塊進展組。

CTCA可以對冠狀動脈的狹窄程度及變化進行準確評估，并且經(jīng)濟而無創(chuàng)，逐漸成為了冠心病的篩查和隨訪的常規(guī)檢查。無論是傳統(tǒng)危險因素還是新發(fā)現(xiàn)的危險因素，我們都應(yīng)積極控制，早期干預(yù)，延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)血管斑塊發(fā)展。本研究為回顧性分析，如何通過可控制因素來延緩和預(yù)防斑塊進展，有待更多前瞻性、大規(guī)模、多中心循證實驗進行進一步深入研究。

參考文獻：

[1]梁文杰，鞠廣文，李翠，等.多層螺旋CT冠狀動脈成像的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，06：481-481.

[2]Kashiwagi M，Imanishi T，Tsujioka H，et al.Association of monocyte subsets with vulnerability characteristics of coronary plaques as assessed by 64-slice multidetector computed tomography in patients with stable angina pectoris[J].Atherosclerosis，2010，212：171-176.

[3]Budoff MJ，Hokanson JE，Nasir K，et al.Progression of coronary artery calcium predicts all-cause mortality[J].JACC Cardiovasc Imaging，2010，3：1229-1236.

[4]劉國勇.冠心病非侵入性影像診斷技術(shù)的優(yōu)缺點及研究進展[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，09：587-587.

[5]Ojio S，et al.Considerable time from the onset of plaque rupture and/or thrombi until the onset of acute myocardial infarction in humans：coronary angiographic findings within 1 week before the onset of infarction[J].Circulation，2000，102（17）：2063-2069.

[5]Calvert PA，et al.Association between IVUS findings and adverse outcomes in patients with coronary artery disease：the VIVA（VH-IVUS in Vulnerable Atherosclerosis）Study[J].JACC Cardiovasc Imaging，2011，4（8）：894-901.

[6]Ference BA，Yoo W，Alesh I，et al.Effect of long-term exposure to lower low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life on the risk of coronary heart disease：a Mendelian randomization analysis[J].J Am Coll Cardiol，2012，60：2631-2639.

[7]Wang KL，Liu CJ，Chao TF，et al.Statins，risk of diabetes，and implications on outcomes in the general population[J].J Am Coll Cardiol，2012，60：1231-1238..

[8]Birgelen C，Hartmann M，Mintz GS，et al.Relation between progression and regression of atherosclerotic left main coronary artery disease and serum cholesterol levels as assessed with serial long-term（≥12 months）follow-up intravascular ultrasound[J].Circulation，2003，108：2757-2762.

[9]Hartmann M，Huisman J，Bose D，et al.Serial intravascular ultrasound assessment of changes in coronary atherosclerotic plaque dimensions and composition：an update[J].Eur J Echocardiog，2011，12：313-321.

編輯/哈濤