摘要：目的 觀察三種靶點入路行射頻熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 2012年1月～2014年5月，采用門診復(fù)查和電話隨訪，最終完成全部隨訪并獲得共 58例腰椎間盤突出癥患者完整資料，采用三種不同穿刺路徑其中：A組（安全三角入路）30 例，B組（小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路）15例， C組（安全三角和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣聯(lián)合入路）13 例，分別評價術(shù)后VAS評分及遠(yuǎn)期療效。結(jié)果 手術(shù)療效C組優(yōu)于A組及B組（P<0.05），而A組又優(yōu)于B組（P<0.05）。結(jié)論 安全三角入路和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣聯(lián)合入路，能更精確地到達(dá)靶點，達(dá)到滿意效果，療效優(yōu)于單純安全三角或小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路。

關(guān)鍵詞：射頻；臭氧；靶點

微創(chuàng)治療理念在臨床上已經(jīng)被廣泛推廣并應(yīng)用到治療當(dāng)中，尤其是射頻熱凝聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥取得了比較好的治療效果，也積累了一定的治療經(jīng)驗[1]，微創(chuàng)療法取得滿意療效的關(guān)鍵在于根據(jù)椎間盤突出類型選擇適宜的穿刺方法，使穿刺針更接近突出物。我們將三種入路（安全三角入路、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路、安全三角和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣聯(lián)合入路）和治療效果進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 A組患者30例其中男18例，女12例，年齡27～60歲，平均42歲，B組患者15例，其中男9例，女6例，年齡21～58歲，平均43歲，C組 13例，其中男8例，女5例，年齡24～61歲，平均41歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎檢查顯示椎間盤膨出或輕中度突出可見椎間盤變性。所有病例均確診為腰椎間盤突出癥，其中L4-5突出45例，L5～S1突出18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病及糖尿??；骨性椎管狹窄；椎管內(nèi)腫瘤；凝血功能異常。

1.2方法

1.2.1儀器 北琪射頻治療儀（RB-2000型），依德康臭氧發(fā)生儀（CHY-31型）。

1.2.2治療方法 患者俯臥于透視床上，腹部墊一薄枕，開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征。根據(jù)臨床表現(xiàn)，確定責(zé)任椎間盤，行C型臂透視下定位，體表做標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾。A組：脊柱中線旁開8～12cm為穿刺進(jìn)針點， 1%利多卡因局麻，用150mm×9mm穿刺套管針在C形臂正側(cè)位透視監(jiān)視下進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下組織、腰方肌、腰大肌、纖維環(huán)到達(dá)靶點，在針尖進(jìn)入纖維環(huán)約3～5mm 處退出針芯，將電極插入射頻針管連接射頻儀，阻抗顯示在200～300歐之間，說明射頻針在間盤組織。分別給以低頻（2Hz、2mA）高電流和高頻（50Hz、1mA） 低電流刺激，如在病變神經(jīng)支配區(qū)域未見肌肉搐動及異感，可以推測針頭裸露端 3mm范圍以內(nèi)未有神經(jīng)通過或神經(jīng)有髓鞘保護(hù)不會被損傷。射頻熱凝加溫：分別調(diào)至60、70、80、85℃，每次持續(xù)60s。最后調(diào)至90°治療4min。治療過程中會復(fù)制出原有的癥狀，靶點射頻治療結(jié)束后，沿著此穿刺路徑C形臂線透視下繼續(xù)進(jìn)針約到達(dá)中央髓核位置后經(jīng)穿刺針管分次緩慢向髓核內(nèi)注射臭氧濃度60ug/ml量約10～30ml，最后將穿刺針退至纖維環(huán)外椎間孔處注入40μg/ml的臭氧5mL，術(shù)畢。B組在標(biāo)記責(zé)任間盤處中線旁約0.5cm為穿刺進(jìn)針點，1%利多卡因局麻后，用150mm ×7mm穿刺套管針在C形臂正側(cè)位透視監(jiān)視下進(jìn)針，層次由皮膚、皮下組織、棘上韌帶、骶棘肌直至穿過黃韌帶，此時回抽見無腦脊液則可注入空氣或生理鹽水，將硬膜囊推開后繼續(xù)進(jìn)針，穿過后縱韌帶進(jìn)入纖維環(huán)約3～5mm 之處，到達(dá)靶點，射頻治療方法同A組，治療結(jié)束退針，術(shù)畢（椎管內(nèi)硬膜外未行臭氧注入）。C組透視定位責(zé)任間盤后，在透視下同時進(jìn)行安全三角入路和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣聯(lián)合入路，使兩枚電極針同時達(dá)到靶點，射頻治療步驟同前，射頻結(jié)束后分別行椎間盤內(nèi)臭氧消融和椎間孔處的臭氧注射，方法、臭氧濃度及劑量同前。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第4d腰腿痛采用視覺模擬評分法（VAS）表示，0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。手術(shù)6個月后的效果評價參考改良Macnab評估標(biāo)準(zhǔn)判定療效。優(yōu)：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復(fù)正常工作與活動。良：疼痛消失，能做輕工作。可：癥狀有所改善，仍存疼痛，不能工作。差：有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需行手術(shù)治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料用方差分析，以P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況 所有病例穿刺過程順利，均無血管、神經(jīng)損傷。

2.2臨床療效 各組均顯示出逐漸降低趨勢，在術(shù)前三組間無顯著差異（P>0.05）；術(shù)后第4d及術(shù)后6個月，則顯示C組優(yōu)于A組及B組（P<0.05），而A組又優(yōu)于B組（P<0.05）。術(shù)前、治療后第4dVAS的變化、術(shù)后6個月療效觀察。

3討論

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療目前已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床，其創(chuàng)傷小，出血少，效果肯定，手術(shù)時間短，術(shù)后患者恢復(fù)快，且對再次手術(shù)無明顯影響[2]，射頻熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)亦是這種微創(chuàng)介入手術(shù)中一種合理的治療組合[3]，同一路徑下完成兩種方式的治療可達(dá)到綜合的治療效果。臭氧聯(lián)合射頻靶點熱凝術(shù)既利用了臭氧的強(qiáng)氧化作用，消除椎間盤周圍組織的無菌性炎癥，達(dá)到了良好的化學(xué)減壓的效果；同時又通過射頻消融髓核組織、促使突出的髓核回納，修補(bǔ)破損的纖維環(huán)，又從物理上降低了椎間盤內(nèi)的壓力。二者相互結(jié)合，可以起到互相協(xié)同的作用，此外二者的結(jié)合可以在同一手術(shù)入路中只使用一根穿刺針即可達(dá)到雙重減壓效果，不僅具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，也為患者節(jié)省了手術(shù)費用。取得好的療效的關(guān)健是突出靶點的準(zhǔn)確性，在此組病例中用的射頻是單電極，結(jié)果顯示單電極射頻采用聯(lián)合入路治療對突出間盤的靶點可以做到更準(zhǔn)確的消融，B組采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，椎管內(nèi)間隙為保證安全未進(jìn)行臭氧治療，相對也影響了部分療效。

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編輯/王海靜