摘要：目的 觀察連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在重癥甲型H1N1流感患者中的應(yīng)用的臨床療效。方法 對(duì)5例重癥甲型H1N1流感患者，1例患者只給予常規(guī)治療，其余4例患者，除給予常規(guī)治療外，同時(shí)進(jìn)行CRRT治療，測(cè)定CRRT治療前后體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、胸片等變化。結(jié)果 未行CRRT治療患者迅速死亡，其余4例患者在進(jìn)行CRRT治療后，病情均一度有所好轉(zhuǎn)。最終5例患者，2例死亡，1例治愈。結(jié)論 CRRT是治療重癥感染患者的有效手段。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療；急性腎損傷；重癥甲型H1N1流感

2009年5月11日四川省成都市確診我國(guó)內(nèi)地首例輸入性甲型H1N1流感病例，之后國(guó)內(nèi)多個(gè)省市陸續(xù)報(bào)告甲型H1N1流感病例， 我國(guó)香港、臺(tái)灣、廣州等地陸續(xù)報(bào)告甲型H1N1流感重癥病例[1]及死亡病例。經(jīng)過(guò)全世界的努力，甲型H1N1感染流行趨勢(shì)已基本得到控制。但每年我國(guó)仍有甲型流感病例小范圍流行。對(duì)于甲型H1N1流感病例，已經(jīng)積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，然而對(duì)重癥患者的治療仍是我們關(guān)注的焦點(diǎn)。現(xiàn)通過(guò)對(duì)我院2014年1月15日～1月25日收治的5例重癥甲型H1N1流感病例治療效果的總結(jié)，分析CRRT在重癥甲流患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月15日～4月3日我院收治了5例重癥甲型H1N1患者，5例患者的臨床特征，見(jiàn)表1。

1.2影像學(xué)檢查 5例患者均行胸部CT檢查，見(jiàn)表2。

1.3治療 5例重癥甲型H1N1流感患者，均給予抗感染、抗病毒、激素、機(jī)械通氣治療，4例患者行CRRT治療，1例患者未行CRRT治療。采用CRRT機(jī)及配套的AV600、AV1000血濾器和管路（費(fèi)森尤斯公司），血管通路采用頸內(nèi)靜脈，股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管或人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，CVVH模式，治療時(shí)間 12～48 h。根據(jù)患者電解質(zhì)或血?dú)夥治銮闆r調(diào)整置換液，血流量100～200 mL/min ， 置換液量2～4 L/h。根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)采用低分子肝素抗凝或無(wú)肝素治療 。治療過(guò)程中密切觀察并記錄患者的生命體征 ，氧飽和度，中心靜脈壓，血?dú)夥治鼋Y(jié)果等相關(guān)臨床指標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，靜脈壓，跨膜壓 、濾器壓等各項(xiàng)透析參數(shù)，根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓及血?dú)夥治鏊c潴留等情況調(diào)節(jié)超濾量及超濾速度 。

1.4方法 觀察CRRT治療前后體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等變化。CRRT治療前后臨床特征、及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，見(jiàn)表3、表4。

2結(jié)果

5例重癥甲型H1N1流感患者，均出現(xiàn)了呼吸衰竭，感染中毒性休克，多臟器功能不全，1例患者只給予常規(guī)治療，其余4例患者，除給予常規(guī)治療外，同時(shí)進(jìn)行CRRT治療，對(duì)比CRRT前后體溫、血管活性藥物劑量、腎功能、肝功能等指標(biāo)變化，未行CRRT治療患者迅速死亡，行CRRT治療患者病情均一度有所好轉(zhuǎn)，表明CRRT治療對(duì)重癥甲型H1N1患者有效。

3討論

重癥甲型H1N1流感是我們治療的難點(diǎn)，患者一旦發(fā)展為重癥病例再進(jìn)行救治就非常困難。如何改善重癥患者的預(yù)后，降低死亡率，是今后我們努力的方向。

腎臟替代治療（renal replacement therapy， RRT）是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[2]，臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間 <24 h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy， IRRT）；將治療持續(xù)時(shí)間 ≥24 h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

CRRT是連續(xù)，緩慢，等滲的清除水分和溶質(zhì)，能不斷的調(diào)節(jié)液體的平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點(diǎn)是治療時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注。嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的患者，常常在發(fā)生腦水腫的同時(shí)伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時(shí)若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平。除此之外，CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥患者水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對(duì)于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。

近30年， RRT已用于全身過(guò)度炎癥反應(yīng)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等）、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等，RRT也能顯示良好療效。血液濾過(guò)可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療[3-4]，但是支持這一觀點(diǎn)的多數(shù)文獻(xiàn)是非對(duì)照研究，需進(jìn)一步RCT研究。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，重度低鈉血癥發(fā)生38～48 h內(nèi)接受CVVH治療，Glasgow評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分均獲得顯著改善。另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥24～48 h后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥[5]。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過(guò)可以顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率。

在合適的時(shí)機(jī)開(kāi)始CRRT，能夠更好的發(fā)揮CRRT調(diào)節(jié)容量，糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，改善氮質(zhì)血癥等優(yōu)勢(shì)[6]。現(xiàn)在越來(lái)越多的學(xué)者研究證實(shí)，對(duì)于急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）早期行CRRT治療可能可以更有效的改善預(yù)后。Carl等對(duì)130例AKI合并重癥感染的患者按照尿素氮是否大于8840 μmol/L行CRRT治療，結(jié)果表明早期行CRRT組比晚期治療組能夠明顯的降低患者的14 d、28 d、365 d死亡率。但在重癥患者中實(shí)施CRRT應(yīng)慎重。Elseviers等研究發(fā)現(xiàn)，CRRT是重癥AKI患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此對(duì)CRRT指征把握及首次開(kāi)始時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2012年有學(xué)者對(duì)121例嚴(yán)重感染導(dǎo)致的AKI患者，按照急性腎功能衰竭的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)分為I、II、III期組，分別行CRRT治療，研究表明CRRT在RIFLE標(biāo)準(zhǔn)早期（AKI I、II期）可明顯改善患者預(yù)后，降低死亡率。所以，臨床上應(yīng)重視CRRT時(shí)機(jī)的選擇。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧