摘要：目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)感染性休克患者液體復(fù)蘇的影響。方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等對(duì)患者進(jìn)行循環(huán)與容量支持等常規(guī)治療。觀察組采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血乳酸濃度、氧輸送（PaO2、SpO2）、尿量，指導(dǎo)選擇復(fù)蘇液體選擇治療。結(jié)果 觀察組平均每日補(bǔ)液量比對(duì)照組明顯增多，有顯著性差異（P<0.001）；而肺水腫發(fā)生率并不比對(duì)照組增高。觀察組休克持續(xù)時(shí)間明顯縮短，二次復(fù)蘇率明顯減少，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率及病死率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各生理指標(biāo)變化，以保證目標(biāo)導(dǎo)向順利完成，可逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭進(jìn)行性加重，降低患者的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；感染性休克；目標(biāo)導(dǎo)向

感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)病房的主要死亡原因，其病理生理特點(diǎn)為高心輸出量及低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足。液體復(fù)蘇是感染性休克重要的循環(huán)支持手段，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要器官的血液灌注，防止多器官功能障礙的發(fā)生。EGDT強(qiáng)調(diào)可監(jiān)測(cè)、可評(píng)估、可按步遵循的行為步驟，以糾正組織缺氧。臨床上護(hù)士是實(shí)施各項(xiàng)監(jiān)測(cè)及控制輸液速率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)理干預(yù)對(duì)于EGDT的實(shí)施顯得尤為重要。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年6月～2013年6月106例在我院ICU住院的感染性休克患者，均符合2001年制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組104例，年齡（34.8±13.2）歲，男58例，女46例。觀察組108例，年齡（35.2±12.3）歲，男60例，女48例。兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（A-PACHE）比較均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 在積極控制原發(fā)性感染和對(duì)感染灶進(jìn)行徹底引流的基礎(chǔ)上，觀察組采用EGDT，并在鎖骨下或頸內(nèi)靜脈放置雙腔抗感染導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP、ScvO2； MAP，檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度，同時(shí)監(jiān)測(cè)PaO2、SpO2及尿量，以指導(dǎo)復(fù)蘇液體的選擇，液體復(fù)蘇的順序、速度及量，進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇治療，在6h內(nèi)使患者達(dá)到65mmHg≤MAP<90mmHg；尿量>0.5mL/（kg·h）；CVP在8～12cmH2O；ScvO2≥0.70。對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療方法及臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等對(duì)患者進(jìn)行循環(huán)與容量支持等常規(guī)治療。

2護(hù)理

2.1 CVP的監(jiān)測(cè) 觀察組根據(jù)CVP值調(diào)整液體復(fù)蘇量和速度，保持患者CVP8～12cmH2O，機(jī)械通氣和腹內(nèi)壓增高患者為12～15cmH2O，若CVP>15～18cmH2O會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)。

2.2MAP的監(jiān)測(cè) 觀察組患者均留置動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。若充分液體復(fù)蘇后CVP達(dá)標(biāo)，而MAP低于65mmHg，應(yīng)用血管活性藥物使MAP升高。

2.3 ScvO2的監(jiān)測(cè) 采用上腔中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)標(biāo)，而ScvO2未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺。

2.4 PaO2、SpO2的監(jiān)測(cè) 在補(bǔ)液的同時(shí)監(jiān)測(cè)PaO2和SpO2，根據(jù)PaO2和SpO2值指導(dǎo)補(bǔ)液，按一定速度補(bǔ)液后，在吸入相同氧濃度的條件下，若患者PaO2和SpO2升高，說(shuō)明患者可耐受當(dāng)前速度的血容量增幅。

2.5尿量的監(jiān)測(cè) 若尿量﹤30mL/h，而CVP﹤5cmH2O，尿比重﹥1.020時(shí)，提示血容量不足；若尿量﹤30mL/h，CVP﹥15cmH2O，尿比重在1.010左右，提示心功能不全合并急性腎功能衰竭。

3結(jié)果

觀察組平均每日補(bǔ)液量比對(duì)照組明顯增多，有顯著性差異（P<0.001）；而肺水腫發(fā)生率并不比對(duì)照組增高。觀察組休克持續(xù)時(shí)間明顯縮短，二次復(fù)蘇率明顯減少，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率及病死率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

注：*與對(duì)照組比較，*P<0.05

4討論

感染性休克又稱膿毒性休克，是指微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒癥伴休克，是誘發(fā)多器官功能衰竭的重要原因，其來(lái)勢(shì)兇猛，進(jìn)展迅速，病死率高，給臨床救治帶來(lái)極大難度。因此早期識(shí)別、及時(shí)診斷、有效防治是提高其搶救成功率的關(guān)鍵所在。有效循環(huán)血量不足是感染性休克的突出矛盾，積極的液體復(fù)蘇是抗休克的基本手段[2]。EDGT強(qiáng)調(diào)快速擴(kuò)容以增加心排血量和運(yùn)氧能力，迅速恢復(fù)循環(huán)血容量，減少組織灌注不足的時(shí)間。相對(duì)于傳統(tǒng)補(bǔ)液方法，EDGT方案以在感染性休克發(fā)病6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇為目標(biāo)，在感染性休克早期就能發(fā)現(xiàn)重癥患者，確定相應(yīng)的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以便及早糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和全身性組織缺氧，防止發(fā)生更嚴(yán)重的炎性反應(yīng)和急性心血管功能衰竭，降低患者病死率[3]。盡管感染性休克患者提倡早期目標(biāo)性的容量復(fù)蘇，為維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定可能需要輸注較多的液體，但這并不意味著可以盲目補(bǔ)液，因感染患者血管通透性增加，如過(guò)多補(bǔ)液可能導(dǎo)致液體正平衡，加重組織的水腫、肺水腫，延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，更不利于感染的控制。因此，其有效實(shí)施需要護(hù)理人員全面細(xì)致動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)變化，以保證目標(biāo)導(dǎo)向得以順利而規(guī)范地完成，從而可逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，降低患者的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 陸柳營(yíng)，閆秋佚. 感染性休克的研究現(xiàn)狀及護(hù)理進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2012，10（1）：77-78.

[3] 李峰，孫華，韓旭東.不同液體對(duì)感染性休克早期液體[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，20（8）：427-475.

編輯/王海靜