摘要：目的 探討應用游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復對側(cè)足跟部軟組織缺損的臨床療效。方法 2010年7月～2013年9月，應用足底內(nèi)側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復對側(cè)足跟部軟組織缺損16例。結(jié)果 16例皮瓣移植后均成活，術后隨訪3～12個月，所有皮瓣外形和感覺均恢復良好。結(jié)論 游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復對側(cè)足跟部深度軟組織缺損效果較好。

關鍵詞：足損傷；游離皮瓣；軟組織缺損

足是人類行走的重要器官，而足跟部為足底負重區(qū)，足底區(qū)皮膚軟組織一旦創(chuàng)傷、破損形成創(chuàng)面，從而常常嚴重影響足部負重及行走及平衡等功能，因此足底部組織缺損的修復尤其重要。由于患側(cè)足底內(nèi)側(cè)皮膚同時也受損，無法用同側(cè)足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復足跟皮膚軟組缺損，2010年7月～2013年9月我們應用帶神經(jīng)血管蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復對側(cè)足跟軟組織缺損共計16例，術后皮瓣全部成活，經(jīng)隨訪取得較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為16例，男9例，女7例；年齡19～61歲，平均34.3歲。其中外傷9例，跟骨骨髓炎6例，凍傷1例。缺損時間：3 h～5年，平均32 d。缺損面積為3 cm×3 cm～6cm×8cm，9例患者有跟骨外露，6例伴有開放性跟骨骨折。皮瓣面積為5 cm×4 cm～9cm×7 cm。

1.2 應用解剖 足底內(nèi)側(cè)皮瓣解剖學基礎：脛后動脈在內(nèi)踝和跟骨結(jié)節(jié)之間走形，穿足拇展肌起點的深面，分為足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈。足底內(nèi)側(cè)動脈起始后很快分為淺、深二支，淺支分布于足底內(nèi)側(cè)的皮膚和肌肉，深支行于足拇展肌與趾短屈肌之間，其末端與周圍動脈有豐富的吻合。足底內(nèi)側(cè)動脈主干及其深支由起點至第一跖骨頭近側(cè)平均長10 cm。行程中分出肌支和皮支，皮支自足底內(nèi)側(cè)動脈深支發(fā)出后，在跖腱膜內(nèi)側(cè)淺出至皮下，分為內(nèi)、外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支分布于足內(nèi)側(cè)緣皮膚，外側(cè)支分布于跖腱膜表面的皮膚，與足底外側(cè)動脈的皮支吻合。其分布范圍為足底內(nèi)側(cè)半皮膚[1]。足底內(nèi)側(cè)靜脈與動脈伴行，多數(shù)為兩條，少數(shù)為一條，兩條者匯入脛后靜脈前多合成一條。靜脈的遠端與足底靜脈弓有豐富吻合支 。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與動脈伴行，分布于足底內(nèi)側(cè)皮膚。

1.3 方法 患者平臥于手術臺上，在硬膜外麻醉下上驅(qū)止血帶后對受區(qū)創(chuàng)面進行嚴格清創(chuàng)，清除壞死及無生機組織后生理鹽水紗布覆蓋。切取健側(cè)足底內(nèi)側(cè)皮瓣[2]：沿脛后動脈脈的體表投影切開踝管下端的皮膚，解剖出脛后動靜脈，在跖骨頭近端做皮瓣遠端切口，切開皮膚和足底腱膜，在拇展肌和趾短屈肌的間隙內(nèi)尋找出足底內(nèi)側(cè)動靜脈和神經(jīng)，游離皮瓣至足底內(nèi)側(cè)血管的起始部，形成以足底內(nèi)側(cè)動靜脈為蒂的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣。觀察游離皮瓣血運良好后切斷轉(zhuǎn)移至對側(cè)受區(qū)創(chuàng)面，將皮瓣血管與對側(cè)受區(qū)足脛后血管吻合，皮瓣神經(jīng)與創(chuàng)面神經(jīng)吻合，重建皮瓣感覺。皮瓣吻合切勿使血管蒂扭轉(zhuǎn)、受壓。于大腿內(nèi)側(cè)切取中厚皮片植于供區(qū)，紗包加壓包扎。

1.4 術后處理 一般I類切口不需應用抗生素，只對感染和創(chuàng)傷較重者應用，抗生素選擇應根據(jù)藥敏試驗確定為宜。早期肢體的固定是必要的，予以石膏托跖屈位固定4w，避免了不自主活動對血管蒂的牽拉、刺激的影響。術后足底負重與行走不宜過早，應至少6w以上，以免瘢痕充血增生[3]。術后常規(guī)應用抗痙攣、抗凝藥物：罌粟堿肌注，肝素鈉靜點?？緹艟S持局部溫度的恒定，避免溫差對吻合血管的刺激。常規(guī)應用周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如甲鈷胺、彌可保等，再加上1～2個療程高壓氧的治療，取得供區(qū)感覺重建的良好實效。

2 結(jié)果

術后皮瓣全部成活，創(chuàng)面I期愈合。隨訪3～12個月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形滿意，除1例因術中損傷皮神經(jīng)束而致皮瓣感覺欠佳外，其余15例皮瓣感覺良好，無潰瘍現(xiàn)象。供區(qū)足底前部內(nèi)側(cè)半皮膚早期有麻痹感，但術后3～6個月后感覺逐漸恢復正常。足及足趾活動功能良好。

3 討論

足跟作為最主要的人體負重部位，具有支撐身體重量、吸收震蕩耐受運動摩擦的功能[4，5]，而足底厚度對足跟負重時壓力重新分布和吸收震蕩十分重要，所以在足跟底部缺損修復重建時應盡可能達到正常解剖生理功能。過往文獻中報道足底內(nèi)部皮瓣治療同側(cè)皮膚缺損及局部轉(zhuǎn)移應用較多，而用于治療相近的對側(cè)足底皮膚缺損較少。

手術技巧及注意事項①術前應常規(guī)做超聲多普勒檢查以證實脛前、后動脈的通暢，確保皮瓣移植后足部血運正常及足背動脈與足底動脈在足部的多個平面均有交通支相通， 切取足底內(nèi)側(cè)皮瓣對足底血運無明顯影響，但術前必須證明脛前與脛后動脈均暢通， 否則不宜行此手術。②皮瓣設計必須位于第1 跖骨頭負重區(qū)的后方， 以免皮瓣切取后影響足的負重功能。③足跟負重功能要求轉(zhuǎn)移的皮瓣具有良好的感覺功能， 故術中應注意保護進入皮瓣的神經(jīng)分支，勿損傷。④足底內(nèi)側(cè)皮瓣是足底內(nèi)側(cè)動脈的淺支供養(yǎng)， 所以皮瓣均在肌肉表面切取， 僅在結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動脈的深支、游離血管主干時， 才進入拇展肌與跖短屈肌之間隙。⑤足底皮下組織有眾多的垂直纖維間隔將表面的足底皮膚與深層的足底深筋膜相連， 皮下組織的活動度小， 因此皮瓣切取后至供區(qū)， 不宜通過皮下隧道抽出法， 常需切開血管蒂與受區(qū)之間的皮膚， 進行明道轉(zhuǎn)移。

游離足底內(nèi)側(cè)皮瓣的應用優(yōu)缺點。優(yōu)點：①足底皮膚軟組織結(jié)構(gòu)比較特殊， 它具有比較厚的角質(zhì)層，皮下組織堅實，皮膚與跖腱膜之間或于深筋膜之間有韌帶相連， 使足底皮下組織分為許多問隔， 因此足底皮膚具有耐磨、耐壓、承重的功能， 具有推之不滾動的特點。鑒于足底皮膚結(jié)構(gòu)的特殊性， 在修復其創(chuàng)面時應選擇既能覆蓋創(chuàng)面又具有良好的感覺和負重功能、局部耐壓、耐磨的皮瓣。一般情況下如果缺損面積不大， 直徑< 8cm，脛后動脈無損傷， 足底內(nèi)側(cè)皮膚完好時應首選足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣（ 伴少量骨缺損和骨髓炎時可攜帶足拇展?。?。足底內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)為足底中部非負重區(qū)， 與足跟負重部位的結(jié)構(gòu)相同，皮瓣深面的跖腱膜可與足跟骨負重區(qū)很好的貼附而減少皮瓣的活動，保持足的穩(wěn)定。②與傳統(tǒng)的帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣（如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣）相比，具有患肢遺留瘢痕比較小的優(yōu)點。缺點：①以脛后動脈為蒂，則犧牲一條主要動脈干，在足部交通支不可靠的病例不能用；②足底內(nèi)側(cè)非負重區(qū)面積有限，最大可提供6cmX10cm的皮瓣[6]，因而手術時將受足底可供皮瓣面積限制。③皮瓣含跖腱膜，切取跖腱膜后，是否對足弓帶來影響尚待研究。

綜上所述，足底內(nèi)側(cè)皮瓣取自足底非負重區(qū)，具有良好的血供及神經(jīng)營養(yǎng)，解剖相對恒定，位置表淺，蒂部長，皮瓣移植后順應性好，成活率較高，愈合快，皮膚質(zhì)地與足跟區(qū)相似，損傷小，是修復足跟軟組織缺損的良好方法。

參考文獻：

[1]范啟申，王成琪，主編.現(xiàn)代骨科顯微手術學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：214-2l8.

[2]劉方剛，張發(fā)惠，劉毅，等. 足內(nèi)側(cè)皮瓣臨床應用[J]. 中華顯微外科雜志，1995，18（1）：22.

[3]朱通伯，戴克戎，主編.骨科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.1169-1172.

[4] 毛賓堯，主編.足外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.

[5] Huisinga RL，Houpt P，Dijkstra R.The distally based suralartery flap[J].Ann Plastic Surg， 1998，41：58-65.

[6] 毛增榮，主編.足部皮瓣的血管[M] .上海：第二軍醫(yī)大學解剖教研室，1998，90-104.

編輯/王海靜