摘要：目的 評價采用股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片（PFNA）治療，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效和并發(fā)癥。方法 2009年1月～2013年1月使用PFNA手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者52例，男22例，女30例；年齡70～88歲，平均78.2歲。骨折按AO分型：A1型20例A2型20例A3型12例，均為閉合型骨折，所有患者均行牽引、閉合復位、小切口置入PFNA。結(jié)果 本組52例隨訪6～24個月，骨折愈合，臨床愈合時間約為12～20 w，所有患者無髓內(nèi)翻、感染、螺釘退釘或穿出等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Harris評分：優(yōu)32例，良18例，可2例，優(yōu)良率為96.2%。結(jié)論 應(yīng)用PFNA手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)操作簡單，內(nèi)固定可靠，并發(fā)癥少，療效確切。

關(guān)鍵詞：PFNA；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；螺旋刀片

伴隨著社會逐漸老齡化及平均壽命的延長，老年性的骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，該類患者最大風險并不是骨折本身，多因骨折臥床后引起的多種并發(fā)癥及原有內(nèi)科疾患的加重而導致死亡。因此早期手術(shù)，盡早負重活動，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生成為其治療的關(guān)鍵[1-2]。本院自2009年1月～2013年1月采用股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片（PFNA）治療52例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組52例，男22例，女30例；年齡70～88歲，平均78.2歲，受傷原因：摔傷40例，車禍傷10例墜落傷2例，骨折按AO分型：A1型20例A2型20例A3型12例，均為閉合型骨折，52例中40例合并兩種以上內(nèi)科疾患，10例合并一種內(nèi)科疾患，如糖尿病、冠心病、高血壓病、腦梗塞等。

1.2術(shù)前準備 高齡患者應(yīng)盡快完善各項術(shù)前檢查及術(shù)前準備，并請相關(guān)內(nèi)科協(xié)助診治其各項合并癥，控制血壓、血糖，在手術(shù)可接受范圍內(nèi)，術(shù)前均行患肢的皮膚牽引或骨骼牽引，預(yù)防褥瘡發(fā)生，一旦術(shù)前準備完善，應(yīng)盡快手術(shù)治療。

1.3方法 根據(jù)病情選擇硬膜外麻醉或全身麻醉。平臥于手術(shù)牽引床上，在C臂機透視下行骨折牽引復位，復位滿意后，患肢內(nèi)收10°～15°以利于主釘置入[3]。大轉(zhuǎn)子頂點沿股骨長軸向近端切開約5 cm，鈍性分離周邊肌肉，用手指觸及大轉(zhuǎn)子頂點開孔，打入一枚導針，向股骨遠端推進15 cm以上[4]。C臂機透視確認導針位于股骨中心位置，股骨近端擴髓至17 mm，選擇直徑及長度合適的主釘沿導針插入，在130°瞄準器導向下按套筒方向在股骨頸中置入一枚定位導針，在C臂機透視下調(diào)整導針位置，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴孔，打入合適長度的螺旋刀片，通過瞄準器鎖定遠端螺釘，最后拆除瞄準器，安裝尾帽。

1.4術(shù)后處理 術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～2 d，低分子肝素抗凝治療7～14 d，術(shù)后第2 d起指導患者行膝、踝、足趾關(guān)節(jié)的主動活動。病情穩(wěn)定后可行CPM機功能鍛煉，體外反搏治療，預(yù)防血栓形成，術(shù)后3～12 w指導扶拐下地部分負重，逐步過渡到完全負重。對于合并內(nèi)科疾病患者，術(shù)后繼續(xù)治療其原有內(nèi)科疾病。

2結(jié)果

本組病例52例中6～24個月隨訪（平均12個月），術(shù)后X線片顯示52例存活患者骨折均一期愈合。愈合時間為12～20 w；所有患者均無感染、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，按Harris評分標準：優(yōu)32例，良18例，可2例，優(yōu)良率為96.2%。

3討論

3.1 PFNA的應(yīng)用優(yōu)勢 2004年AO/ASIF在原有PFN基礎(chǔ)上開發(fā)出了PFNA，該設(shè)計的核心是使用一枚螺旋刀片用以增加刀片和股骨頭松質(zhì)骨的接觸面，實現(xiàn)了一個部件同時有穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)兩種功能，既保持了AO堅強固定的理念，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的理念，即骨折內(nèi)固定以機械力學向生物力學轉(zhuǎn)變，以保護血運為主，不廣泛剝離骨折端的骨膜和組織，更適應(yīng)于骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定性骨折患者，其還具有創(chuàng)傷少、出血量少、操作時鎖定便捷準確等特點[5-6]。

3.2手術(shù)操作體會 ①選擇合適的PFNA型號，一般可選擇170 mm短釘，如伴轉(zhuǎn)子下骨折，則建議選用240 mm以上的型號，主釘不宜過粗，爭取主釘連接把持器后能徒手插入，避免暴力錘擊；②PFNA進針點應(yīng)位于大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)前側(cè)0.5 cm處，否則容易導致大轉(zhuǎn)子劈裂或主釘置入困難③注意頂尖距理論；螺旋刀片正位應(yīng)位于股骨頭頸的中下1/3，側(cè)位片上應(yīng)位于股骨頭頸的中間，TAD一般需<20 mm，可降低螺旋刀片切割股骨頸的發(fā)生率[7]；④對于高齡轉(zhuǎn)子間骨折病人，多合并骨質(zhì)疏松，在操作時切忌使用暴力，避免骨折塊移位或造成醫(yī)源性骨折。

3.3重視高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者的圍手術(shù)期處理 高齡轉(zhuǎn)子間骨折，常合并多種慢性內(nèi)科疾病，并發(fā)癥多，很大程度上會影響麻醉、手術(shù)及術(shù)后的處理。術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，評估心肺腦等重要器官功能情況，請相關(guān)內(nèi)科及麻醉科會診，做相關(guān)的?？铺幚?，選擇合適的麻醉方式，控制血糖，術(shù)中、術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染2～3 d；術(shù)前、術(shù)后均使用低分子肝素，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后早期指導患者行下肢肌肉及膝關(guān)節(jié)的功能康復鍛煉。

PFNA是目前一種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想固定材料，成角穩(wěn)定，能使患者早期離床活動，功能鍛煉，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，使之特別適用于高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者。

參考文獻：

[1]安智全，王燁明，曾炳芳.經(jīng)皮穿針導入股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的前瞻性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8：816-819.

[2]蔣海平，劉磊，張雷炎，等.PFNA在老年股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：128-129.

[3]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal nail antirotation （PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40（4）：428.

[4]Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis.Injury，2004，35：107-113.

[5]裴曉東，何立民，李銳，等.PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：132-133.

[6]劉璠，周振宇，董紅華.老年轉(zhuǎn)子間骨折：內(nèi)固定與人工關(guān)節(jié)置換[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9：305-307.

[7]Seibert FJ，Puchwein P，Lanz PH，et al.Femoral neck fracture after removal of PFNA-blade-Case report and review of the literature[J].Injury Extra，2009，In Press.

編輯/張燕