摘要：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平與動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系。雖然臨床研究表明強(qiáng)化他汀治療在降低LDL-C水平和對(duì)臨床終點(diǎn)事件的影響都優(yōu)于常規(guī)他汀治療，但由于降脂幅度以及藥物的肝毒性和肌毒性的問(wèn)題，使得強(qiáng)化他汀降脂難以完成。依折麥布是一種新型降LDL-C藥物，其作用機(jī)制是選擇性抑制腸膽固醇吸收。其聯(lián)合他汀類藥物降脂效能已被明確證實(shí)，但其對(duì)心血管事件的作用尚不明確?，F(xiàn)對(duì)依折麥布有效性及安全性的臨床研究進(jìn)展做一系統(tǒng)評(píng)述。

關(guān)鍵詞：依折麥布；他汀類藥物；低密度脂蛋白；動(dòng)脈粥樣硬化；降脂治療

隨著社會(huì)的發(fā)展，心腦血管疾病的發(fā)生率和病死率在逐年增加。動(dòng)脈粥樣硬化是引起心血管事件的主要因素之一，而其形成與血脂異常有關(guān)，合理的調(diào)脂成為預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的第一步。

雖然目前他汀類藥物（statins）由于具有降低膽固醇的作用而被廣泛應(yīng)用于治療心腦血管疾病。但研究表明他汀類藥物具有一定副作用，如可能對(duì)肝腎造成損傷并產(chǎn)生肌肉疼痛等癥狀，因此，曾有研究者建議心血管患病風(fēng)險(xiǎn)不高的患者應(yīng)該慎用此藥。但近年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)許多患者在利用常規(guī)劑量的他汀治療后并未達(dá)到預(yù)期效果，膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)[1]，而就算加倍藥物劑量進(jìn)行治療其治療效果也就是膽固醇降低量也只增加6%左右，但副作用如肝毒性等卻大幅增加，因此有部分患者并不能承受大劑量的他汀治療。他汀類藥物各品種之間在降膽固醇作用上略有差別但在常規(guī)劑量下各種他汀使低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）降低的幅度均為30%～40%，因此，當(dāng)藥物劑量不變時(shí)通過(guò)更換品種來(lái)實(shí)現(xiàn)顯著改善治療效果的設(shè)想已不太現(xiàn)實(shí)。因此，新的降脂方案成為臨床的迫切需求。

1依折麥布的作用機(jī)制

依折麥布是一類膽固醇抑制吸收劑，可以抑制膳食和膽汁中膽固醇的吸收，可用于治療高膽固醇血癥等[2]。血漿中的膽固醇有2個(gè)來(lái)源：一條途徑是通過(guò)腸道吸收膳食和膽汁中的膽固醇；另一條是有肝臟和外周組織合成。依折麥布降低膽固醇的主要機(jī)制是其附著于小腸絨毛刷狀緣從而抑制小腸對(duì)膽固醇的吸收，進(jìn)一步減少了膽固醇向肝臟中轉(zhuǎn)運(yùn)從而降低了肝臟中膽固醇的儲(chǔ)存量。

2依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合的降脂作用

基于依折麥布和他汀類藥物不同的降脂原理（他汀類藥物減少肝臟合成膽固醇，依折麥布通過(guò)減少膽固醇的吸收來(lái)降脂）推測(cè)兩者合用的降脂水平應(yīng)優(yōu)于兩種藥物單獨(dú)使用?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，近年來(lái)許多學(xué)者將精力放在研究依折麥布與他汀類藥物聯(lián)合使用在提高降低效果方面的作用。現(xiàn)將依折麥布與他汀類藥物（不同種類，不同劑量）聯(lián)合使用的降脂效能總結(jié)如下，見表1[3-6]。

通過(guò)表1可見：當(dāng)依折麥布與不同種類的他汀類藥物連用時(shí)對(duì)TC、LDL-C、TG水平的降低作用均優(yōu)于單獨(dú)使用他汀類藥物，并能進(jìn)一步提高HDL-C的水平且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

有效減低LDL-C水平可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)展，而依折麥布與常規(guī)劑量的他汀類藥物聯(lián)合使用有強(qiáng)大的降LDL-C作用，因此，其對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和心血管終點(diǎn)事件的作用的驗(yàn)證是接下來(lái)臨床所需。

3對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及心血管終點(diǎn)事件的作用

ENHANCE[7]將單獨(dú)使用他汀和他汀與依折麥布聯(lián)合作用對(duì)勁動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（cIMT）值的影響做了比較以證明依折麥布在延緩動(dòng)脈粥樣硬化中的作用。但并未得到預(yù)期結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)：聯(lián)合用藥組與單獨(dú)用藥組相比，血漿中LDL-C的水平下降幅度更大但兩組之間cIMT變化值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出現(xiàn)此類結(jié)果的可能原因是該實(shí)驗(yàn)入選患者的clMT基線水平均較低，在此基礎(chǔ)上，使得依折麥布進(jìn)一步縮小斑塊的效應(yīng)相對(duì)不明顯。另有研究表明[8-9]：當(dāng)患者cIMT基線水平較高時(shí)，無(wú)論是他汀的單獨(dú)使用還是聯(lián)合依折麥布共同作用，都可在降低LDL-C水平的基礎(chǔ)上降低cIMT值和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。而藥物降脂的作用的恰巧在于穩(wěn)定斑塊，這對(duì)于減少心腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生具有非常重要的作用。

SEAS研究[10]結(jié)果顯示：他汀與依折麥布聯(lián)合降脂治療并不能延緩主動(dòng)脈瓣狹窄進(jìn)程，它的入組患者為1873例。SHASRP研究[11]是第一個(gè)大規(guī)模（入組患者為9270例）研究在慢性腎病患者中，其研究了通過(guò)降脂治療是否可以預(yù)防心血管事件的臨床實(shí)驗(yàn)。研究顯示：10 mg依折麥布+20 mg辛伐他汀不僅可以顯著降低LDL-C水平，且使得主要?jiǎng)用}粥樣硬化終點(diǎn)事件（非出血性中風(fēng)、心肌梗死、心源性死亡等）的發(fā)生比率較單獨(dú)用藥組降低了17%。此項(xiàng)研究首次證明了辛伐他汀與依折麥布可降低難以耐受較大劑量他汀的各期慢性腎病患者其動(dòng)脈粥樣硬化事件的風(fēng)險(xiǎn)。

4結(jié)論

大部份患者單獨(dú)使用他汀類藥物不能實(shí)現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)，如果他汀類藥物使用劑量加倍時(shí)其降至水平（LDL-C水平的降低）只增加6%，而其引發(fā)的副作用如肌病和肝毒性的發(fā)生率增加。依折麥布作為一種選擇性腸膽固醇吸收抑制劑，當(dāng)其與他汀類藥物聯(lián)合治療時(shí)可從膽固醇的吸收和膽固醇的肝臟合成兩個(gè)來(lái)源來(lái)降低血漿中LDL-C的水平，達(dá)到減小高基線水平的cIMT值和穩(wěn)定動(dòng)脈樣硬化斑塊的作用。在他汀治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布是否能進(jìn)一步降低心血管事件，雖然有SHARP研究首次證實(shí)這種療法可降低難以耐受較大劑量他汀的各期慢性腎病患者其動(dòng)脈粥樣硬化事件的風(fēng)險(xiǎn)，但循序醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不充分，還需進(jìn)行更多大樣本、高質(zhì)量、長(zhǎng)期隨訪的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步明確此類干預(yù)措施的臨床效益及安全性。

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編輯/張燕