摘要：結(jié)腸癌是就近年來在消化道癌發(fā)病率上升最快以及最顯著的一種惡性腫瘤。其臨床表現(xiàn)常較隱匿和缺乏特異性，誤診和漏診屢見不鮮。早期預(yù)防和早期診斷已成為臨床上首要解決的問題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，對(duì)結(jié)腸癌總體治療的觀念和方式也帶來了很大的改變。下面就這方面發(fā)展情況作一概述。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；研究；探討

1循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）[1]，

誕生于20世紀(jì)90年代，是被稱為\"里程碑\"的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生開具處方，指定治療方案或醫(yī)療指南，政府機(jī)構(gòu)作出醫(yī)療決策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果進(jìn)行。但根據(jù)循證醫(yī)學(xué)所制定的新的診斷治療方案不一定是最廉價(jià)的，當(dāng)一個(gè)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果公布后，這一結(jié)果就被添加到\"標(biāo)準(zhǔn)的策略\"中去，相對(duì)以前患者可能要花費(fèi)更多的錢。故應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)要求的同時(shí)，也要考慮到費(fèi)用效益問題，既提高醫(yī)療質(zhì)量有適當(dāng)削減費(fèi)用的途徑，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2結(jié)腸癌的防治

結(jié)腸癌以北美、西歐、澳大利亞和北歐的部分地區(qū)為高發(fā)地區(qū)，我國在世界上屬于低發(fā)區(qū)，但個(gè)別地區(qū)如浙江省加善縣年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的年死亡率已與世界高發(fā)地區(qū)相似。隨著我國人口老齡化和生活方式西化，山東、上海、廣東、浙江、湖北等地區(qū)大腸癌的發(fā)病率有不同程度的上升；同時(shí)青年人大腸癌所占比例比歐美國家高10倍，占國內(nèi)同期各年齡組大腸癌的10%～23%，發(fā)病高峰年齡比歐美提前10～15歲。

國外內(nèi)鏡篩選法早期結(jié)腸癌檢出率為21%，國內(nèi)內(nèi)鏡篩查早期結(jié)腸癌檢出15.2%～16.6%，因此建議對(duì)60歲以上人群進(jìn)行一次全結(jié)腸鏡普查。同時(shí)Fontagnier EM等[2]對(duì)157例平均年齡83歲糞便潛血陽性或非急性胃腸道出血的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，認(rèn)為79歲以上老人結(jié)腸鏡檢查安全、易耐受，結(jié)腸鏡檢查的陽性發(fā)現(xiàn)率高。故最近的結(jié)腸癌監(jiān)測(cè)指南建議：建議對(duì)50歲開始查糞便隱血試驗(yàn)，隱血試驗(yàn)陽性者行全結(jié)腸評(píng)估（鋇餐或內(nèi)鏡檢查），最好是結(jié)腸鏡檢查而不支持僅對(duì)出現(xiàn)癥狀的部位做內(nèi)鏡檢查。既往有大腸癌病史者，術(shù)后第1年1次全結(jié)腸鏡檢查，若正常，則3年后再查，再次正常，則每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。糞便隱血試驗(yàn)無法區(qū)分上、下消化道出血，國內(nèi)有學(xué)者設(shè)計(jì)了\"序貫糞便隱血篩檢方案\"，首先以化學(xué)法糞便隱血進(jìn)行篩檢，若為陽性，以免疫法作二次篩檢，再陽性，結(jié)腸鏡檢查，使費(fèi)用進(jìn)一步減低。同時(shí)鑒于80%老年人大腸癌集中在低位結(jié)腸和直腸，建議對(duì)40歲以上人群每年進(jìn)行一次肛診。

然而實(shí)際工作中，我國許多人口并不能按結(jié)腸癌篩檢指南進(jìn)行監(jiān)測(cè)，此時(shí)對(duì)結(jié)腸癌危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者。汪祥輝等[3]在1997年對(duì)嘉善縣進(jìn)行結(jié)腸癌病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與結(jié)腸癌發(fā)病有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素有下消化道疾病史、一級(jí)親屬結(jié)腸癌病史、心理情緒不佳、飲酒和職員職業(yè)。保護(hù)因素有10年前蔬菜月均消耗量高、使用冰箱和10年前人均月收入低。由此可指導(dǎo)在人群中篩選危險(xiǎn)人群，加強(qiáng)危險(xiǎn)人群的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)高危人群預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生有重要意義。

\"腺瘤-癌\"的序貫過程已為全世界廣泛接受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腺瘤并切除可打斷\"腺瘤-癌\"的序貫過程，可有效降低大腸癌的發(fā)生率。而結(jié)腸鏡對(duì)直徑<0.5cm的息肉漏診率可達(dá)25%，對(duì)直徑>1cm息肉的漏診率為10%，所以大多數(shù)胃腸病學(xué)者不主張將結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)腸息肉的篩檢手段。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，Henry SK等[4]調(diào)查了40～60歲，初次結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉的72868名男性和81356結(jié)腸鏡隨訪及問卷調(diào)查。通過10年的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有10.3%的男性和6.3%的女性在10年間出現(xiàn)了第一個(gè)結(jié)腸息肉腸息肉，并發(fā)現(xiàn)息肉的出現(xiàn)與近期吸煙、吸煙史、飲酒（2瓶/d）、體重指數(shù)（28kg＼m2）、膽囊病、膽囊結(jié)石和膽囊手術(shù)病史正相關(guān)，與大運(yùn)動(dòng)量負(fù)相關(guān)，與女性使用阿司匹林負(fù)相關(guān)。膽囊異常者中，息肉危險(xiǎn)性與吸煙、體重指數(shù)的相關(guān)性減弱。美國每年有50萬結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查用于監(jiān)測(cè)和摘除息肉。有結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病的患者需反復(fù)結(jié)腸息肉監(jiān)測(cè)，而調(diào)查其他危險(xiǎn)因素對(duì)一般人群的影響，對(duì)確定一般人群中需要監(jiān)測(cè)的人有幫助。我國也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的研究以確定中青年結(jié)腸息肉的危險(xiǎn)因素，以便進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)，減少中青年結(jié)腸癌的發(fā)生率。

腺瘤切除后也可復(fù)發(fā)，Lev R等[5]對(duì)252例腺瘤性息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后患者隨訪6年，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)59%的病例有新的腺瘤性息肉出現(xiàn)，新的腺瘤性息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括結(jié)直腸癌家族史和自身右側(cè)結(jié)腸腺瘤性息肉病史。Fossi S等[6]對(duì)結(jié)腸癌非癥狀性直系親屬進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，得出相似的結(jié)論。

我國胃腸病學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性在長期隨診時(shí)為30%～60%，第1年復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性是同齡人的16倍，4～6年后與一般人群相似。因此最近的結(jié)腸癌預(yù)防指南建議：①發(fā)現(xiàn)腺瘤后結(jié)腸鏡全面檢查1次，排除多發(fā)可能，術(shù)后1年檢查1次，若陰性則3年檢查1次，連續(xù)2次陰性則結(jié)束隨診；②高危人群則術(shù)后6個(gè)月1次，連續(xù)2次陰性則1年1次，連續(xù)2年陰性則3年1次，連續(xù)2次陰性可結(jié)束隨診。結(jié)腸癌高危人群：有直徑大于2cm的腺瘤、絨毛狀腺瘤、多發(fā)腺瘤、不典型增生嚴(yán)重的腺瘤。

結(jié)腸癌預(yù)防的臨床指南同時(shí)建議切除的腺瘤最好做連續(xù)切片即全瘤活檢以發(fā)現(xiàn)微小癌灶和確定癌的浸潤范圍與深度。但病理組織學(xué)檢查較昂貴，同時(shí)當(dāng)患者有多個(gè)結(jié)腸息肉存在時(shí)，切除息肉全部取出增加結(jié)腸鏡檢查的次數(shù)和時(shí)間，增加了患者的痛苦。Kulling D等[7]人對(duì)532人進(jìn)行了963次結(jié)腸鏡檢查，共發(fā)現(xiàn)了1938枚息肉，結(jié)果提示：≥60歲、貧血、息肉直徑>10mm和左側(cè)息肉為進(jìn)展期腺瘤（含絨毛狀成分和不典型增生嚴(yán)重的腺瘤）危險(xiǎn)性大，這些指標(biāo)的逐步加入顯示出對(duì)進(jìn)展期腺瘤的最大聯(lián)合預(yù)測(cè)值近75%，符合這些指標(biāo)的息肉需要進(jìn)行病理學(xué)檢查以確定是否癌變等。非特異性息肉最高預(yù)測(cè)值見于年輕人+小的息肉（直徑≤5mm）+右側(cè)結(jié)腸息肉，符合這些條件的息肉不需進(jìn)行昂貴的組織病理檢查。息肉的大小是息肉病理組織學(xué)最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。上述這些相關(guān)指標(biāo)也提示包含不同組織學(xué)類型的息肉需要個(gè)體化監(jiān)測(cè)計(jì)劃，無進(jìn)展期腺瘤的患者近5～10年不需要進(jìn)行一系列結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)。

3結(jié)論

隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和攻療法保障體系的改革，如何制定最佳診療規(guī)范十分重要。在消化內(nèi)科甚至醫(yī)學(xué)科學(xué)的每一個(gè)方面都要遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，使有效的醫(yī)學(xué)資源獲得最好的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]許瑞英.循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)踐[J].山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2000，1：8-10.

[2]Fontagnier EM，Manegold BC.Colonoscopy in patients over 80 years of age.Indications，methods and results[J].Dtsch Med woche nschr，2000，125：1319-1322.

[3]汪祥輝，雷通海，馬新源，等.結(jié)腸癌危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].癌癥，2001，20：977-980

[4]Henry SK，Lilith MT，Michael JT，et al.Risk factors for self-re-ported colon polyps[J].J Gen Intern Med，1998，1 3：303-310.

[5]Lev R，Healey J.colon polyp registries and colorectal cancer control[J].Cancer Detect Prev，1999，23：474-478.

[6]Fossi S，Bazzoli F，Ricciardiello L，et al.Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas in first-degree asymptomatic relatives of patients with colon cancer[J].Am J Gastroenterol，96：1601-1604

[7]K Lling D，Chrst AD，karaaslan N，et al.Is histological investi gation of polyps always necessary[J].Endo scopy，2002，33：428-432.

編輯/許言