摘要：目的 探討不寐從風(fēng)論治的病機(jī)。方法 通過(guò)閱讀古籍并結(jié)合臨床問(wèn)診實(shí)踐，分析風(fēng)邪在不寐病機(jī)中的作用。以實(shí)例為佐證探討從風(fēng)論治不寐。結(jié)果 不寐病發(fā)病過(guò)程中風(fēng)邪發(fā)揮重要作用。結(jié)論 不寐當(dāng)從風(fēng)論治，應(yīng)重視風(fēng)邪為患在不寐病發(fā)病過(guò)程中的作用，加用熄風(fēng)藥安神可明顯改善療效，臨床上應(yīng)給予足夠的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：不寐；病機(jī)；風(fēng)邪

不寐也稱(chēng)失眠或者不得眠等，主要癥狀表現(xiàn)為不容易入眠，不能正常入睡，淺短易醒睡眠不深，出現(xiàn)經(jīng)常性的睡眠次數(shù)減少及時(shí)間減短等，病情嚴(yán)重者甚至徹夜不眠等，不寐癥患者因不能很好的消除疲勞嚴(yán)重影響正常工作、學(xué)習(xí)和日常生活等。引發(fā)不寐的因素有多種，如過(guò)度勞累，情志失常，脾胃不和及慢性消化不良等均會(huì)引發(fā)不寐，另外，不寐也是多種疾病的并發(fā)癥。目前，不寐癥的發(fā)病率呈現(xiàn)居高不下的趨勢(shì)，并且年輕人發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)顯著升高的趨勢(shì)。筆者結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)及自身的工作實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：在對(duì)不寐癥患者進(jìn)行診斷治療時(shí)應(yīng)在遵循審證求因和辨證論治的前提下，重視不寐病發(fā)病過(guò)程中風(fēng)邪為患的作用，加用熄風(fēng)藥安神可明顯改善療效，下面對(duì)診治中的體會(huì)做以下總結(jié)。

1風(fēng)邪致不寐的理論依據(jù)

\"寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐\"，出自《景岳全書(shū)·不寐》，指出心神不安導(dǎo)致不寐。其病理變化主要是陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。\"陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜則寐，陰氣自靜而之動(dòng)則寤。不寐者，病在陽(yáng)不交陰也\" 出自《類(lèi)證治裁·不寐》。究其原因：一為營(yíng)血不足，陰虛不受陽(yáng)納，責(zé)之于陰虧；一為邪氣擾亂，陽(yáng)盛不得入于陰，責(zé)之于陽(yáng)盛[1]。風(fēng)邪，也就是所謂的內(nèi)生五邪之風(fēng)，它主要是由體內(nèi)陽(yáng)氣運(yùn)行及流動(dòng)發(fā)生變化后產(chǎn)生。如古書(shū)中記載的\"內(nèi)風(fēng)皆身中陽(yáng)氣之變動(dòng)。\"（出自《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》）及\"內(nèi)風(fēng)本皆陽(yáng)氣之化\"（出自《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選靜香樓醫(yī)案》）等。風(fēng)之為病，它的主要特征在《內(nèi)經(jīng)》表述為\"風(fēng)勝則動(dòng)\" 、\"善行數(shù)變\"等，從\"動(dòng)\" 、\"行\(zhòng)"及\"變\"足以看出風(fēng)的根本性質(zhì)為\"動(dòng)而不居\"。這些特性表現(xiàn)在人體主要為陽(yáng)氣的\"行\(zhòng)"與\"動(dòng)\"過(guò)極。寤寐雖為人身陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的表現(xiàn)，但其基本特征乃是心神之動(dòng)與靜的變化。不寐之為病，其表現(xiàn)雖有常證與變證之不同，但究其病狀，比如不寐患者，輕者主要癥狀為睡眠較淺，入眠困難或醒后難以再次入眠等，重癥患者則表現(xiàn)為徹夜不眠等，不寐的這些典型癥狀無(wú)不與風(fēng)邪為病的動(dòng)靜變化表現(xiàn)的極其相似。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性具有向上向外，升發(fā)開(kāi)泄的特性。所謂\"傷于風(fēng)者，上先受之\"。 又風(fēng)為六氣之首，流動(dòng)于四時(shí)，往往兼挾他邪為害，常挾痰挾火，上擾清竅，導(dǎo)致心神不寧，睡眠欠安。

就證治分類(lèi)上不寐一證雖虛實(shí)之分，虛證多為心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺；實(shí)證則有肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和。但筆者認(rèn)為，雖證有多類(lèi)，治有眾方， 但揣摩精義要旨，不寐當(dāng)從風(fēng)論治，臨床應(yīng)給予足夠的認(rèn)識(shí)。以下從不同證型了解其化風(fēng)的病機(jī)。

2不寐辯證從風(fēng)論治的病機(jī)

2.1肝郁化火 \"肝氣、肝風(fēng)、肝火，三者同出異名。\"（出自《王旭高醫(yī)書(shū)六種·治肝三十法》）充分指出肝氣、肝風(fēng)和肝火均為肝的病機(jī)，而深究其根源還是肝之氣血陰陽(yáng)失調(diào)，關(guān)鍵則在于肝氣疏泄失常。在不寐病機(jī)中，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)發(fā)揮重要作用[2]。肝風(fēng)是一種病理狀態(tài)，主要由體內(nèi)陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)形成，其機(jī)理相對(duì)復(fù)雜，但主要在于肝木郁悖、肝木失其常性，從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風(fēng)陽(yáng)。故肝氣郁結(jié)、肝火熾盛易致風(fēng)陽(yáng)亢逆。諸如醫(yī)術(shù)中記載\"蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風(fēng)也。\"（出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）；\"木郁則化火，火郁則生風(fēng)\"（出自《吳中珍本醫(yī)籍四種·柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》）。

2.2陰虛火旺證 陰虛火旺影響睡眠質(zhì)量[3]。《臨證指南醫(yī)案》之說(shuō)：因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起\"。 而陽(yáng)有余即為火，引起陰虛陽(yáng)亢的原因，①由于肝熱上升，耗傷陰血；②由于陰血虛而陽(yáng)不能制而化火。若陰血虛不能制陽(yáng)，肝陽(yáng)化風(fēng)化火上擾心神，必將影響神室的安寧則產(chǎn)生睡眠障礙。

2.3心脾兩虛 臟腑氣血虛損引發(fā)心脾兩虛，影響睡眠[4]。人們思慮過(guò)度或所思不遂，內(nèi)傷心脾，心傷則暗耗陰血，陰虧陽(yáng)浮，化而成風(fēng)，肝風(fēng)中虛證表征之一在于土虛木橫，發(fā)病關(guān)鍵在于脾土虛弱，進(jìn)而引發(fā)不可以生血化氣以榮肝，并且對(duì)肝木之克制的耐受也減弱，土虛相生，內(nèi)風(fēng)動(dòng)躍\"， \"土衰則木橫，木橫則土益衰\"（出自《柳選四家醫(yī)案·評(píng)選環(huán)溪草堂醫(yī)案》）均是心脾兩虛化風(fēng)擾神的機(jī)理。

2.4 痰熱動(dòng)風(fēng) 痰熱動(dòng)風(fēng)指里熱熾盛，化火灼津而為痰，痰火生風(fēng)，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。河北醫(yī)家張德英認(rèn)為：痰由土邪引發(fā)，是為土家之實(shí)。造化之機(jī)既不可無(wú)生，更不可無(wú)制。遵循五行相制學(xué)說(shuō)，有以下理論：制斯土實(shí)，責(zé)則在于肝膽；制痰者，木也，若痰邪壅盛于中，每易引發(fā)肝木之制[5-6]。引發(fā)肝風(fēng)在于肝因痰激，痰引肝急，亢而向上。

2.5胃氣不和 在《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》中就有記載：\"胃不和則臥不安\"。 胃氣不和的原因可能在于日常生活中飲食不節(jié)，消化不良及宿食停滯和腸胃受損等引發(fā)痰熱壅遏于中，痰熱上擾后所致。胃氣不和， 升降失常， 陽(yáng)氣浮越于外而化風(fēng)上擾清竅，不得安寐。

2.6心膽氣虛 出現(xiàn)此證人群多為素虛體弱之?huà)D人，善驚易恐，暴受驚駭，情緒不穩(wěn)，終日惕惕，情志抑郁，漸至心虛膽怯引發(fā)不寐。諸病源候論曰：\"凡驚悸者，由體虛心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂(yōu)迫，令心氣虛，亦受風(fēng)邪[7]。\"

3治法

在診治過(guò)程中，要以審證求因?yàn)橐罁?jù)，同時(shí)緊抓病機(jī)，此為關(guān)鍵。根據(jù)患者具體情況，以辨證論治為前提，瑾記風(fēng)邪為患貫穿不寐發(fā)病的全過(guò)程，既要重視原發(fā)病的治療，又要重視風(fēng)邪為患在不寐中的治療。肝郁化火者清熱熄風(fēng)，痰熱內(nèi)擾者清化痰熱熄風(fēng)，陰虛火旺育陰降火熄風(fēng)，血虛者宜養(yǎng)血熄風(fēng)[8]。心脾兩虛補(bǔ)益心脾祛風(fēng)，心膽氣虛益氣鎮(zhèn)驚祛風(fēng)，胃氣不和。

常用的風(fēng)藥如下：活血祛風(fēng)（雞血藤、延胡索、丹參、三七等）；斂肝熄風(fēng)（白芍、木瓜、酸棗仁、烏梅等）；平肝熄風(fēng)（牛黃、鉤藤、珍珠母、石決明、朱砂、龍骨、磁石、羚羊角、天麻等）；養(yǎng)血滋陰?kù)铒L(fēng)（生地、阿膠、白芍、天麥冬、當(dāng)歸、龜版等）；補(bǔ)腎祛風(fēng)（牛膝、續(xù)斷、桑寄生、杜仲、山茱萸等）。對(duì)于病程較久及遷延難愈者，往往虛實(shí)挾雜，風(fēng)邪入絡(luò)，常佐以滌痰搜絡(luò)祛風(fēng)之品，如白芥子、全蝎、枳實(shí)、地龍、蜈蚣、石菖蒲、膽南星等。

4病案舉例

張某，女，60歲，2012年5月就診，失眠年余，用西藥無(wú)效，伴有頭痛頭昏、耳鳴、心煩、腰膝酸軟，納可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)，診為陰虛火旺，虛風(fēng)上擾。治以補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱熄風(fēng)。擬方如下：生地、刺蒺藜、川芎、天冬、鉤藤、白僵蠶各20 g，珍珠母、枸杞、菊花、酸棗仁、磁石、龍骨、牡蠣各30 g，炙甘草5 g，7劑水煎服1劑/d早晚分服。服7劑后睡眠明顯改善，后繼服天王補(bǔ)心丹收功，隨訪(fǎng)失眠未再發(fā)作。其中生地、天冬、枸杞滋陰熄風(fēng)，鉤藤、菊花、刺蒺藜、白僵蠶平肝熄風(fēng)，龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石重鎮(zhèn)熄風(fēng)，炙甘草調(diào)和諸藥，使得肝腎得補(bǔ)，虛熱得清，魂寧神安。

5結(jié)論

不寐不僅是一種單一疾病，也可能會(huì)是某些其他疾病的并發(fā)癥，常伴有頭痛頭暈，心悸等癥狀，而這些癥狀亦常與風(fēng)邪為患相關(guān)[9]。因此，在治療過(guò)程中要緊抓病因，詳細(xì)查詢(xún)病機(jī)演變的關(guān)鍵所在，對(duì)于急性期患者在遵循辨證論治的前提下應(yīng)當(dāng)重視風(fēng)邪為患在治療不寐中的重要性，纏綿難愈之頑疾治宜搜絡(luò)祛風(fēng)滌痰；康復(fù)穩(wěn)定階段治宜調(diào)理氣血陰陽(yáng)。

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編輯/肖慧