摘要：宮頸癌在現(xiàn)代女性所患惡性腫瘤中位居第二，如果宮頸癌能及早發(fā)現(xiàn)，它屬于極易治愈的癌癥之一。宮頸癌篩查目前被認(rèn)為是控制宮頸癌發(fā)病的最有效手段，可以降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。目前的宮頸癌篩查是采用薄層液基制片技術(shù)聯(lián)合巴氏染色，受多因素影響，這種方法有一定的局限性。酸性磷酸酶檢測是一種新近應(yīng)用于子宮頸異常細(xì)胞篩查的化學(xué)染色及細(xì)胞學(xué)檢測方法，其檢測原理是宮頸異常細(xì)胞中酸性磷酸酶活力升高，利用化學(xué)染色方法在有酸性磷酸酶活性的細(xì)胞內(nèi)形成紅色沉淀。本文分析了酸性磷酸酶染色陽性細(xì)胞的特征以及與TCT-巴氏染色樣本進(jìn)行對比觀察，提出酸性磷酸酶染色的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)告方式。

關(guān)鍵詞：酸性磷酸酶染色；陽性；鑒別診斷

宮頸癌在現(xiàn)代女性所患惡性腫瘤中位居第二，僅次于乳腺癌。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年約有270 000位女性死于宮頸癌，其中85%發(fā)生在中低收入國家。全球每年新增的宮頸癌患者超過50萬人，其中約50%在亞洲。如果宮頸癌能及早發(fā)現(xiàn)，它屬于極易治愈的癌癥之一。宮頸細(xì)胞從高危型人乳頭狀瘤病毒（high risk human papilloma virus，HR—HPV）持續(xù)感染到發(fā)展成為癌細(xì)胞，是一個(gè)逐漸演變的過程，需要l0年或更長時(shí)間，如果發(fā)現(xiàn)、治療及時(shí)，患宮頸癌的女性可以完全康復(fù)。有資料顯示，宮頸癌5年生存率分別為Ⅰa期98%～100%；Ⅰb期85%～90%；Ⅱ期65%；Ⅲ期35%；Ⅳ期15%。因此，疾病的早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。世界衛(wèi)生組織、發(fā)達(dá)國家的政府以及越來越多的發(fā)展中國家的政府都在極力推進(jìn)和鼓勵(lì)21歲～64歲的女性，特別是性行為活躍期的女性，不管年齡大小，每年要進(jìn)行一次宮頸癌的篩查。目前的宮頸癌篩查是采用薄層液基制片技術(shù)聯(lián)合使用巴氏（Papanicolaou，Pap）染色來觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變。這是目前發(fā)達(dá)國家使用的最有效的、性價(jià)比最好的宮頸癌篩查方法。遺憾的是，這項(xiàng)技術(shù)有很多局限性，如受多因素（取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等）的影響，導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)，假陰性率約5%～10%[1]，甚至更高。且過程復(fù)雜，難以迎合進(jìn)行大規(guī)模宮頸癌篩查的要求。

酸性磷酸酶檢測是一種新近應(yīng)用于子宮頸異常細(xì)胞篩查的化學(xué)染色及細(xì)胞學(xué)檢測方法。普遍認(rèn)為宮頸癌與高危型HPV持續(xù)感染直接相關(guān)，HPV可誘導(dǎo)溶酶體的生成和增強(qiáng)溶酶體酶的活性。宮頸異常細(xì)胞中溶酶體酶活性升高主要有兩方面原因：①在宿主細(xì)胞中表達(dá)的HPV的E7蛋白能顯著誘導(dǎo)依賴溶酶體（lysosome）的自噬（autophagy）系統(tǒng)的水平升高[2-3]；②在宿主細(xì)胞中表達(dá)的HPV的E6蛋白促進(jìn)p53降解[2，4-5]，這樣還可以解除p53對細(xì)胞自噬-溶酶體系統(tǒng)的抑制，從而增強(qiáng)該系統(tǒng)的活性[6-7]。在溶酶體包含的眾多水解酶中，酸性磷酸酶是有代表性的一種，它的活力可以利用化學(xué)染色方法表征，以萘酚鹽作為酸性磷酸酶的底物，利用偶氮化合物與硝酸鹽作用形成的重氮鹽作為偶聯(lián)物在有酸性磷酸酶活性的細(xì)胞內(nèi)會形成紅色沉淀。由此，酸性磷酸酶可以作為感染了HPV的宮頸細(xì)胞的標(biāo)志物。

近年來，關(guān)于利用“酸性磷酸酶在異型細(xì)胞中高表達(dá)”原理檢查宮頸異型細(xì)胞的報(bào)道逐漸增加。1960～1980年間，僅有的兩篇文章報(bào)道了宮頸癌細(xì)胞內(nèi)酸性磷酸酶的表達(dá)[8-9]，并沒有引起足夠重視。直到1997年后，酸性磷酸酶才被視作一種潛在的宮頸癌檢測生物標(biāo)志物[10-11]。隨后，有一些研究證實(shí)了酸性磷酸酶作為標(biāo)志物用于宮頸異常細(xì)胞檢測的先進(jìn)性：采用RT—PCR、Western blot和免疫組化法分別檢測正常宮頸、CIN I-III級患者組織中酸性磷酸酶的表達(dá)情況，結(jié)果證實(shí)酸性磷酸酶水平在宮頸癌發(fā)生過程中的各級別病變組織中呈明顯增高趨勢[12]。酸性磷酸酶檢測結(jié)合巴氏染色可以顯著提高樣本陽性/異常檢出率并且降低假陰性率[13-14]。對TCT結(jié)果陽性的病例進(jìn)行酸性磷酸酶染色復(fù)查，結(jié)果顯示，與巴氏染色相比，酸性磷酸酶染色較易尋找陽性細(xì)胞，閱片時(shí)間短，檢測診斷結(jié)果的可重復(fù)性高。對不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）診斷率減少，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）陽性率明顯升高，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及鱗狀細(xì)胞癌（SCC）陽性率持平[15]。采用酸性磷酸酶和巴氏染色對婦科門診患者的宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行染色，敏感性100%，特異性高于93%，酸性磷酸酶篩查宮頸異常細(xì)胞的檢出率明顯高于巴氏染色[16]。因?yàn)榇朔N染色法具有種種優(yōu)勢，酸性磷酸酶染色有希望成為下一代細(xì)胞學(xué)檢測所依賴的染色方法。

1 資料與方法

選取2012年1月～2014年3月宮頸細(xì)胞TCT檢查診斷正常病例20例和有不典型鱗狀上皮的病例100例，其中不典型鱗狀上皮的病例包括不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）、不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及鱗狀細(xì)胞癌（SCC）和腺癌，年齡25～67歲。

樣本染色酸性磷酸酶染色應(yīng)用“宮頸異常細(xì)胞快速篩查試劑盒（FSC-811）及保存液”由合肥安旸公司提供。FSC-811保存液保存標(biāo)本，采用膜式制片（利普制片機(jī)，吉林萬方醫(yī)療）同時(shí)制作兩張薄片。一張巴氏染色，中性樹膠封固；另一張用FSC-811試劑盒進(jìn)行酸性磷酸酶染色，水性封片劑（合肥安旸）封固。所有樣本評估均為滿意。

2 結(jié)果

2.1鏡檢 酸性磷酸酶染色陽性細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)紅色顆粒狀沉淀，所有正常鱗狀上皮均為染色陰性。酸性磷酸酶染色陽性細(xì)胞包含5種：①正常宮頸腺上皮細(xì)胞（柱狀上皮細(xì)胞，圖1a，b），細(xì)胞質(zhì)中充滿鮮艷的紅色顆粒；②吞噬細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)中充滿鮮艷的紅色顆粒（圖1 c），以上兩種細(xì)胞具有很高的自噬-溶酶體活力，所以正常情況下酸性磷酸酶的表達(dá)水平非常高，可以作為此種染色的陽性對照細(xì)胞；③化生細(xì)胞，從柱狀上皮過渡到鱗狀上皮的過程中，酸性磷酸酶表達(dá)水平逐漸降低，紅色顆粒逐漸減少直至消失（圖1 d）；④基底層細(xì)胞，正常的宮頸上皮細(xì)胞中酸性磷酸酶表達(dá)隨基底層-中層-表層的成熟過程而逐漸降低[13]，宮頸萎縮樣本中存在的基底層細(xì)胞會出現(xiàn)紅色顆粒（圖1e）；⑤不典型鱗狀上皮，各級別的異型細(xì)胞均表達(dá)酸性磷酸酶，F(xiàn)SC-811染色均為陽性，但單個(gè)細(xì)胞中的紅色顆粒數(shù)量不隨級別的升高而增加，這可能與保存條件和染色操作有關(guān)。

因?yàn)閷m頸腺上皮細(xì)胞和吞噬細(xì)胞較易辨識，閱片時(shí)只需要區(qū)分化生細(xì)胞、基底層細(xì)胞和異常的上皮細(xì)胞即可。鏡下僅需要觀察細(xì)胞質(zhì)染紅的細(xì)胞，如果不屬于前四種酸性磷酸酶染色陽性細(xì)胞，即為異常細(xì)胞。

酸性磷酸酶染色與巴氏染色異型細(xì)胞鑒別鏡下逐個(gè)尋找細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)紅色顆粒狀染色的細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)。異常的上皮細(xì)胞經(jīng)過FSC-811染色胞質(zhì)中出現(xiàn)紅色顆粒，核質(zhì)比增大，核膜增厚清晰，核異型，深染，核質(zhì)堆積，多核，部分見核仁，核分裂，胞體增大，細(xì)胞離散或細(xì)胞堆積，堆積時(shí)形成的多核，其邊界呈明顯立體結(jié)構(gòu)的不規(guī)則、奇異突起。對胞質(zhì)紅染而細(xì)胞無異型的非陽性對照細(xì)胞作出陰性診斷。

2.2酸性磷酸酶診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1⑴未見上皮內(nèi)病變、惡性細(xì)胞 ①柱狀和化生細(xì)胞紅染，未見上皮內(nèi)病變、惡性細(xì)胞；②鱗狀上皮細(xì)胞，未見上皮內(nèi)病變、惡性細(xì)胞。⑵病原微生物。⑶其他非腫瘤所見。⑷子宮內(nèi)膜細(xì)胞≥40歲。

2.2.2上皮細(xì)胞異常

2.2.2.1鱗狀上皮細(xì)胞異常 ⑴ASC-US：①鱗狀分化，核漿比增高，核大于正常細(xì)胞核的2.5倍輕度核深染染色質(zhì)成塊不規(guī)則，模糊不清；②如見到與HPV感染有關(guān)的胞漿改變核周空暈；③強(qiáng)嗜橘黃細(xì)胞角化不全。⑵ASC-H：①核漿比高的小細(xì)胞非典型不成熟化生；②密集成片型濃稠胞漿，其核較正常細(xì)胞核大1.5～2.5倍。⑶LSIL：①表層型胞漿的細(xì)胞核面積大于中層細(xì)胞核的3倍，核深染，染色質(zhì)均勻分布但常呈出顆粒狀，核膜輕度不規(guī)則，但可見光滑；②挖空細(xì)胞；③核周胞漿空腔化的細(xì)胞，必須同時(shí)具有核的異型性。⑷HSIL：病變細(xì)胞小而較不成熟細(xì)胞大小不一、核深染、核漿比明顯增高核膜很不規(guī)則有明顯的內(nèi)凹或核溝。⑸SCC：①角化型鱗狀細(xì)胞癌，細(xì)胞大小形狀差異大，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)呈出顆粒狀，可見腫瘤素質(zhì)；②非角化型鱗狀細(xì)胞癌，細(xì)胞一般比許多高級別病變的細(xì)胞小，但具有高級別病變的的大多數(shù)特點(diǎn)，染色質(zhì)粗，塊狀、腫瘤素質(zhì)常見，核仁大而顯著；③腺上皮細(xì)胞異常：非典型腺細(xì)胞成片，排列擁擠核，核增大正常核的3～5倍，核大小形狀輕度不一，核輕度深染，胞漿豐富但核漿比增高。

非典型腺-傾向瘤變細(xì)胞呈片狀核擁擠重疊，核增大染色質(zhì)稍增多，核漿比升高，細(xì)胞界限不清。

原位腺癌細(xì)胞呈片狀，簇狀，核菊蕊團(tuán)形式，核擁擠重疊，細(xì)胞團(tuán)有呈現(xiàn)柵欄狀排列的細(xì)胞核，核及帶狀胞漿從細(xì)胞團(tuán)周邊伸出羽毛狀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。明顯的柱狀形態(tài)出現(xiàn)核增大大小不一，核染色過深有均勻分布的粗顆粒狀染色質(zhì)核漿比增高，背景干凈，核仁明顯。

腺癌與原位腺癌相同，但有侵襲特點(diǎn)，可見巨大核仁，胞漿通常有空泡，可見腫瘤素質(zhì)。

3 討論

子宮頸脫落細(xì)胞酸性磷酸酶檢測作為一種新的檢測方法越來越受到研究人員及病理醫(yī)生的關(guān)注，此方法在形態(tài)學(xué)觀察的基礎(chǔ)上加入了生物標(biāo)志物，提高了細(xì)胞學(xué)檢測的敏感性和準(zhǔn)確性，酸性磷酸酶作用底物產(chǎn)生的紅色物質(zhì)位于胞漿，結(jié)合常規(guī)核染色，不僅增加了觀察的可視性，同時(shí)使細(xì)胞信息最大化，大大縮短檢測時(shí)間和減少閱片工作量。

鑒于這種新方法目前沒有國際通用的診治方案，我們提出：子宮頸脫落細(xì)胞酸性磷酸酶檢查結(jié)果如為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（L-SIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（H-SIL）或傾向于高度病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡下活檢，確定診斷以后再予以相應(yīng)處理；若細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）時(shí)，不一定要立刻進(jìn)行陰道鏡檢查，可以3～6個(gè)月后重復(fù)酸性磷酸酶檢測，若仍為ASC-US，作陰道鏡下活檢。

與巴氏染色相比，酸性磷酸酶染色用于篩查在診斷的時(shí)間控制上有一定的優(yōu)勢，鏡下觀察易識別，色澤與背景具有對比性，反差明顯，易于尋找，層次感強(qiáng)、炎性細(xì)胞等因素影響減少，使得診斷更加快捷，這更有利于年青醫(yī)師的閱片，也便于應(yīng)對大批量的篩查工作。酸性磷酸酶檢測的最大優(yōu)點(diǎn)之一是敏感性高，對于染色陽性的細(xì)胞再進(jìn)一步觀察形態(tài)學(xué)特征，而不用考慮酸性磷酸酶染色陰性的細(xì)胞。在條件較差的基層單位或社區(qū)醫(yī)院缺乏有經(jīng)驗(yàn)細(xì)胞學(xué)專家的情況下更容易開展篩查工作。

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編輯/王敏