摘要：目的 分析妊娠合并肺結(jié)核的臨床特征。方法 對我院2012年1月～2013年12月收治的55例妊娠期、產(chǎn)褥期肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 妊娠期發(fā)病占36.36%（20/55），合并肺外結(jié)核占29.09%（16/55），危重癥比例高16.36%（9/55），死亡率高達(dá)7.27%（5/55）。結(jié)論 妊娠合并結(jié)核病應(yīng)引起重視，盡早診斷，予以正規(guī)治療，把握好終止妊娠的時機(jī)，提高妊娠合并肺結(jié)核患者的治愈率和新生兒存活率。

關(guān)鍵詞：妊娠；結(jié)核；臨床特征

近年來，妊娠伴發(fā)結(jié)核病的發(fā)病率正逐漸增多[1] ，其治療的復(fù)雜性和難度大于單純結(jié)核病的治療，并且直接影響母嬰的身體健康及安全。本研究對我院2012年1月～2013年12月收治的55例妊娠期、產(chǎn)褥期結(jié)核病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討妊娠期、產(chǎn)褥期肺結(jié)核的臨床特征以及對母嬰的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2013年12月在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心住院治療的妊娠期、產(chǎn)褥期肺結(jié)核患者55例。

1.2 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類 診斷參照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會2001年制訂的《結(jié)核病診斷和治療指南》[2]。

1.3治療及轉(zhuǎn)歸 應(yīng)用合理化、個體化、聯(lián)合用藥的抗結(jié)核治療方案。臨床轉(zhuǎn)歸判定按1982年全國結(jié)核病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，① 痰菌陽性病例，治療1個月后連續(xù)查晨痰厚涂片找抗酸桿菌3次及痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次，均未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌為陰性；② 痰菌陰性病例，以癥狀緩解、胸部X線片檢查病灶吸收為有效。

1.4方法 根據(jù)患者診治時機(jī)分為產(chǎn)前組和產(chǎn)褥期組，分別記錄患者的結(jié)核分類、臨床癥狀、治療、預(yù)后、妊娠結(jié)局等資料。

2結(jié)果

2.1一般情況 55例患者病程5d～6個月，平均38d，年齡17～40 歲， 平均26 歲，其中初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；妊娠期35例（其中妊娠早期12例、妊娠中期13例，妊娠晚期10例），產(chǎn)褥期20例。

2.2癥狀 55例患者中發(fā)熱34例， 乏力30例，納差29例，咳嗽， 咳痰26例，胸痛17例，氣促15例，咯血8例，出現(xiàn)癥狀后均未立即就醫(yī)。見表1。

2.3肺結(jié)核類型及合并癥：全部為初治結(jié)核病 血行播散性肺結(jié)核11例，繼發(fā)性肺結(jié)核18例，結(jié)核性胸膜炎10例，肺外結(jié)核16例（淋巴結(jié)結(jié)核5例，腹腔結(jié)核4例，結(jié)核性腦膜炎3例，咽喉結(jié)核2例，結(jié)核性心包炎1例，骨髓1例），占29.1%.痰菌陽性20例，陰性者35例，院外誤診10例（10/55， 18.18%）。3例合并重癥肺炎，1例菌血癥，1例休克， 1例合并艾滋?。ˋIDS），6例合并肺部細(xì)菌及真菌感染（其中痰培養(yǎng)1例為鮑曼不動桿菌，2例為大腸埃希菌，2例為白色假絲酵母菌，1例血培養(yǎng)出木糖氧化產(chǎn)堿桿菌反硝化亞種），存在呼吸衰竭者7例，低氧血癥者3例，合并貧血13例，營養(yǎng)不良者13例，免疫功能低下者7例。 見表2。

2.4治療及預(yù)后

2.4.1抗結(jié)核治療 所有病例均給予聯(lián)合抗結(jié)核治療，根據(jù)患者不同情況給予治療藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）或左氧氟沙星（LFX）、鏈霉素（SM）的不同組合， LFX及SM使用于產(chǎn)褥期組。

2.4.2產(chǎn)科處理 妊娠期患者35例中，10例早孕患者進(jìn)行人工流產(chǎn)，1例早孕異位妊娠（破裂型）行剖腹探查術(shù)， 1例早孕異位妊娠（流產(chǎn)型）行剖腹探查術(shù)加左側(cè)輸卵管切除術(shù)，11例中孕患者行引產(chǎn)，1例中孕患者自然流產(chǎn)，1例中孕死亡，4例晚孕患者行剖宮產(chǎn)， 1例晚孕順產(chǎn)，5例患者出院后繼續(xù)抗癆，繼續(xù)妊娠順利生產(chǎn)，10例新生兒全部存活。

2.4.3合并癥治療：包括抗感染，抗真菌，營養(yǎng)支持、糾正貧血，合并呼吸衰竭患者3例予無創(chuàng)機(jī)械通氣，2例經(jīng)口氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，重癥肺炎、休克患者給予維持呼吸、循環(huán)等搶救措施，合并AIDS、PCP患者予抗PCP治療。咽喉結(jié)核3例中，1例因III°喉頭梗阻行氣管切開。

2.4.4預(yù)后 50例患者好轉(zhuǎn)出院，5例死亡，其中1例為中孕合并AIDS、PCP、呼吸衰竭、結(jié)核性腦膜炎，4例為產(chǎn)褥期患者，均合并免疫功能低下（2例死于肺結(jié)核合并重癥肺炎、多器官功能障礙，2例死于結(jié)核性腦膜炎、腦積水、腦疝、多臟器功能衰竭）。

3討論

妊娠合并結(jié)核病對母嬰均有極大的危害，處理不當(dāng)可引起不良后果，結(jié)核科醫(yī)生必須與產(chǎn)科醫(yī)生密切配合，并熟練掌握結(jié)核病臨床診斷方法，及時給予適當(dāng)治療，或終止妊娠，才能把母嬰的危害降至最低。

結(jié)核病各種診斷手段敏感性、特異性不同，建議聯(lián)合使用增加其準(zhǔn)確性。一般常通過痰涂片抗酸染色方法、痰培養(yǎng)，對臨床懷疑結(jié)核的孕婦在權(quán)衡利弊后可考慮胸部X 片檢查，應(yīng)該避免胸透，注意防護(hù)子宮內(nèi)胚胎及胎兒。結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（ PCR）、核酸探針技術(shù)、血清抗結(jié)核桿菌抗體檢查可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段。

總之，妊娠期感染結(jié)核分枝桿菌，會使結(jié)核病加重以及擴(kuò)散，同時合并結(jié)核病亦改變了妊娠結(jié)局，如果處理不當(dāng)可能對母嬰造成嚴(yán)重的后果。早期診斷治療將有利于降低誤診率，從而改善妊娠結(jié)局以及疾病預(yù)后。結(jié)核科醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)相互合作，及時有效地診治妊娠合并結(jié)核病，并確定終止妊娠時機(jī)以及后續(xù)治療等問題；新生兒宜采用人工喂養(yǎng)方式。向高危人群宣傳結(jié)核病的防治常識，對患有結(jié)核病的育齡婦女應(yīng)加強(qiáng)宣教，采取避孕措施，在疾病治愈后妊娠。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐神結(jié)，高文.臨床結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：559-563

[2]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

編輯/王海靜