摘要：結(jié)核病一直是威脅人類健康的重大傳染病之一，腎結(jié)核最為常見，通常由肺部結(jié)核分枝桿菌通過血液循環(huán)感染腎臟所致，并逐步蔓延整個泌尿系統(tǒng)，因此早期明確結(jié)核桿菌引起的腎損傷，勢在必行。

關(guān)鍵詞：結(jié)核桿菌；腎結(jié)核； PCR

結(jié)核桿菌感染最常見為肺結(jié)核，據(jù)報道在發(fā)展中國家15%～20%的肺結(jié)核患者合并腎結(jié)核，其中有些患者尿中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌[1]。還有學(xué)者認(rèn)為[2]，在結(jié)核感染同時出現(xiàn)腎小球腎炎的表現(xiàn)如血尿、蛋白尿、管型尿等，因此除了傳統(tǒng)的\"慢性膀胱炎\"的癥狀，很多腎結(jié)核病例缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，常常被誤診或漏診。本文現(xiàn)將結(jié)核感染與腎臟損傷的情況做如下綜述。

1結(jié)核桿菌的特性

1.1結(jié)核桿菌性質(zhì)及致病性 結(jié)核桿菌屬于分枝桿菌屬，為細(xì)長、直或稍彎的桿菌，大小1～4×0.4 um，疏水性比較強，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，主要分為人型、牛型、非洲型、鼠型，對人致病的主要是人型，結(jié)核分枝桿菌為專性需養(yǎng)菌，空氣內(nèi)加5%～10%CO2刺激生長，在35℃～40℃范圍內(nèi)均可生長，最適宜生長溫度為37℃～37.5℃，最適pH 7.4～8.0，繁殖一代大約需15～20 h，培養(yǎng)時間需8 d以上至8 w，盡管結(jié)核菌生長為結(jié)核感染診斷所必需，但培養(yǎng)往往不適于結(jié)核病早期診斷。結(jié)核菌菌體的主要成分為脂質(zhì)、多糖、蛋白質(zhì)，結(jié)核菌含有大量類脂質(zhì)，是重要的致病物質(zhì)之一。

1.2結(jié)核分枝桿菌相關(guān)抗原的理化性質(zhì) 結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞含有大量不同種類的蛋白，其中分泌蛋白是結(jié)核分枝桿菌在感染早、中期分泌釋放于菌體外的一組蛋白，在菌體內(nèi)占有量少，是主要的免疫保護性抗原[3]，目前研究最多的分泌蛋白有Ag85、ESAT-6、CFP10蛋白、Psts、Mpt64、Mpt63、Mtb8及以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的一些濾液蛋白，其中較重要的蛋白有Ag85和ESAT6。Ag85復(fù)合物是結(jié)核分枝桿菌主要的分泌性蛋白，占分泌蛋白總量的30%，在活動性結(jié)核病患者的血清中存在大量Ag85蛋白與人纖維結(jié)合蛋白結(jié)合形成的Ag85蛋白循環(huán)復(fù)合物，而在非活動性結(jié)核病或其他肺部疾病患者或健康對照者的血清中無Ag85蛋白復(fù)合物存在[4]，用于鑒別結(jié)核是否處于活動期有重要的意義。ESAT-6是早期分泌性抗原性蛋白，具有較強的細(xì)胞免疫活性，僅存在于致病性分枝桿菌中，而不存在BCG及其他非致病性分枝桿菌中[5]，可誘導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)[6]。

1.3結(jié)核分枝桿菌在腎臟中的致病作用

1.3.1結(jié)核桿菌可以通過血行感染，尿路逆行感染，淋巴循環(huán)感染等直接蔓延波及腎臟，以血行感染為主。腎結(jié)核是結(jié)核桿菌由肺、骨、關(guān)節(jié)、附睪、附件等原發(fā)病經(jīng)播散至腎臟所致，并常在原發(fā)結(jié)核感染多年才顯現(xiàn)[7]。結(jié)核桿菌隨著尿流進(jìn)入輸尿管及膀胱，引起輸尿管和膀胱、黏膜的炎癥，壞死，瘢痕形成及攣縮，導(dǎo)致腎盂積液，若腎盂積液進(jìn)一步加重可引起腎皮質(zhì)萎縮，腎功能減退，腎臟病灶逐漸擴大，干酪樣壞死，空洞形成或鈣化，也可引起腎功能減退，最終造成患者腎衰竭，尿毒癥出現(xiàn)。

1.3.2結(jié)核桿菌與腎小球關(guān)系 如與IgA腎病發(fā)病的關(guān)系，結(jié)核分枝桿菌所產(chǎn)生的抗原不僅能夠經(jīng)抗原加工及呈遞的作用誘發(fā)以Th2細(xì)胞為主的體液免疫應(yīng)答，還能誘導(dǎo)B細(xì)胞進(jìn)行分化成為漿細(xì)胞分泌類型抗體，促進(jìn)其分泌出大量的轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β1，進(jìn)而對B細(xì)胞分化轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生出特異性IgA亞型的作用進(jìn)行刺激，也就是生產(chǎn)糖基化缺陷的IgA1，在腎小球系膜區(qū)加快其沉積，加快誘發(fā)IgA的發(fā)病。

2結(jié)核感染相關(guān)腎損傷的臨床表現(xiàn)

結(jié)核桿菌感染腎臟后患者表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、甚至慢性腎功能不全。其典型臨床特征為慢性膀胱刺激癥狀，即逐漸加重的尿頻、尿急和血尿，但近年來不典型腎結(jié)核顯著增加[8]，表現(xiàn)為無癥狀，或僅有腰痛，容易造成延診及誤診，導(dǎo)致腎臟毀損，尿路纖維化、梗阻和返流，甚至腎功能衰竭[9]。在60例不典型腎結(jié)核患者的研究中[10]，誤診率為55%。在腎結(jié)核早期，尿液檢查占重要地位。腎臟感染結(jié)核桿菌后可出現(xiàn)結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)，多表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿、管型尿、高血壓及慢性腎功能不全。

3早期診斷

結(jié)核病的診斷包括實驗室診斷和影像學(xué)診斷，實驗室診斷技術(shù)主要包括細(xì)菌學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)等3大領(lǐng)域的診斷方法，影像學(xué)檢查包括X線或CT等。

尿結(jié)核分枝桿菌是診斷活動性腎結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于結(jié)核桿菌抗原可引起III型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致尿結(jié)核菌檢出率較低。目前研究最多的是特異性抗原靶Ag85、ESAT-6及IFN-γ在腎組織中的表達(dá)[11]。據(jù)報道，腎結(jié)核組患者腎組織中Ag85、ESAT-6及IFN-γ表達(dá)明顯增強。因此，腎組織中Ag85、ESAT-6及IFN-γ的表達(dá)對腎組織結(jié)核桿菌感染的早期診斷有重要的意義。目前實時定量PCR法對早期腎結(jié)核的診斷具有較高的敏感度和特異度，而且在短時間內(nèi)即可得到結(jié)果。

目前實時定量PCR法對早期腎結(jié)核的診斷具有較高的敏感度和特異度，而且在短時間內(nèi)即可得到結(jié)果，PCR是聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的簡稱，是一種酶促化學(xué)反應(yīng)，可以在試管里將待測的目的基因在很短時間內(nèi)擴增幾十萬倍乃至上百萬倍，大大提高了基因診斷的靈敏度，降低了分析的難度[12]。據(jù)于景波等研究表明[13]， 尿TB-PCR陽性率70.37%～80%，特異性78.6～100%，據(jù)張艷寧等學(xué)者研究[14]，與傳統(tǒng)的（Z-N）抗酸染色劑及羅氏（L-J）培養(yǎng)兩種方法進(jìn)行比較TB可明顯提高PCR在腎結(jié)核診斷中敏感性和特異性。據(jù)潘春琴等學(xué)者最新報道[15]，實時定量PCR檢測腎臟活檢組織中的TB-DNA敏感度顯著增高，對門診疑似腎結(jié)核患者進(jìn)行過TB-DNA實時定量PCR檢測，患者報告的診斷率明顯提高，這說明實時定量PCR對腎結(jié)核早期診斷有重要價值。為克服傳統(tǒng)方法學(xué)固有的缺陷，需要發(fā)展敏感性高、特異性強結(jié)核桿菌快速檢測技術(shù)。

總之，隨著研究不斷深入，人們對于結(jié)核感染與腎臟損傷的關(guān)注不再限于傳統(tǒng)的腎結(jié)核，但現(xiàn)有資料多為橫斷面設(shè)計，缺乏系列、長期追蹤，因此還需要進(jìn)一步探索各種檢測手段，如分子生物學(xué)方法與培養(yǎng)，結(jié)核桿菌抗原檢測等方法聯(lián)合，對于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核相關(guān)腎臟損傷，避免延誤診斷，對結(jié)核桿菌的控制具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊艷梅.結(jié)核桿菌感染致腎損傷與IgA腎病發(fā)病的相關(guān)性研究Medicalla.boratorySciences醫(yī)學(xué)檢驗[A].2012，08（b）：0147-0148.

[2]黃群聯(lián)，韓杰，姜書傳，等.腎結(jié)核40例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2006，13（4）：535-536.

[3]匡載星，肖立祿，簡繼文，等.60例腎結(jié)核臨床診治分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（1）：54-56.

[4]孫德明，劉昌榮，王進(jìn)，等.92例腎結(jié)核的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（8）：587.

[5]孫立，馮江敏，張艷寧.滕思遠(yuǎn)等結(jié)核桿菌分泌性抗原Ag85與ESAT-6在腎結(jié)核感染診斷中的意義[J].中國慢性病預(yù)防與控制2012，20（4）：445-446.

[6]潘春勤，劉杰，周學(xué)才，等.結(jié)核桿菌DNA實時定量PCR檢查在腎結(jié)核診療中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2013，（15）：3630-3631.

[7]李素華，王歡，陳莉.熒光定量PCR檢測TB-DNA在各類檢樣中的陽性率分析[J].西南國防醫(yī)藥2007，17（6）：752-753.

[8]陳澋珠，實用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：472.

[9]匡載星，肖立祿，簡繼文，等.60例腎結(jié)核臨床診治分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14（1）：54-56.

[10]孫立，馮江敏，張艷寧.滕思遠(yuǎn)等結(jié)核桿菌分泌性抗原Ag85與ESAT-6在腎結(jié)核感染診斷中的意義[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2012，20（4）：445-446.

[11]辛茶香，劉珍瓊，熊國亮.熒光定量PCR技術(shù)檢測結(jié)核分枝桿菌DNA的應(yīng)用價值[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，28（3）：196-201.

[12]李素華，王歡，陳莉.熒光定量PCR檢測TB-DNA在各類檢樣中的陽性率分析[J].西南國防醫(yī)藥，2007，17（6）：752-753.

[13]于景波.PCR檢測尿中結(jié)核分枝桿菌[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（4）：59.

[14]張艷寧，馮江敏，孫麗，等.尿與腎結(jié)核聯(lián)合結(jié)核桿菌檢測在腎結(jié)核診斷中的價值[J].臨川薈萃，2010，25（8）：696-699.

[15]潘春勤，劉杰，周學(xué)才，等.結(jié)核桿菌DNA實時定量PCR檢查在腎結(jié)核診療中的應(yīng)用[J].2013，（15）：3630-3631.

編輯/肖慧