摘要：Angelman綜合征（Angelman syndrome，AS）是一種神經(jīng)遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為愉快面容，常伴有欣快感和爆發(fā)性大笑，運動發(fā)育遲緩、嚴重語言障礙、肌張力低下、癲癇等。本文作者對其所在康復(fù)中心收治的1例Angelman綜合征的臨床、輔助檢測及康復(fù)訓(xùn)練情況作以匯報。

關(guān)鍵詞：Angelman綜合征；運動型腦癱；康復(fù)訓(xùn)練

1臨床資料

患兒男，2011年10月19日出生，現(xiàn)25個月，因不能獨坐、不會翻身、主動抓物意識差于2012年6月26日就診，隨后開始康復(fù)訓(xùn)練，迄今為止共做了4個療程，康復(fù)項目有PT、OT、理療、言語治療，3個月為1個療程，安排3次/w訓(xùn)練，OT為20 min，PT為30 min，言語為30 min，1個療程復(fù)評1次，根據(jù)患兒進步情況重新制定新的治療處方。該患兒系G4P2，母孕39+1 w剖宮產(chǎn)娩出，出生體重3.55 Kg，否認窒息搶救史，否認病理性黃疸及抽搐史，母孕期有妊高征，患兒3月齡時曾患重度肺炎，患兒有一同母異父姐姐體健。患兒大運動發(fā)育落后，11個月會獨坐，18個月會腹爬，至今不會四點爬，扶物站立不穩(wěn)。雙手精細動作發(fā)育落后：能拇食指對捏，但不會搭積木，不會拿筆亂畫。語言與認知發(fā)育落后：15個月能認生人，叫名字有反應(yīng)，18個月偶能發(fā)出\"a、gege\"的聲音，至今不會發(fā)\"baba、mama\" 音，認知能力差，現(xiàn)能分辨生熟人，能聽懂簡單指令，不能完成復(fù)雜活動。患兒1歲8個月時出現(xiàn)無熱驚厥，表現(xiàn)為肌陣攣發(fā)作，確診為癲癇，開始口服抗癲癇藥物治療，調(diào)整抗癲癇藥物左乙拉西坦至250 mg/bid、丙戊酸鈉溶液4 mL/bid和氯硝西泮0.03 mg/qid，癲癇基本控制。查體：表情欣快，右眼斜視，身高正常，頭圍正常，心、肺、腹無明顯異常，四肢肌張力偏低，深淺感覺粗測均無異常，腱反射正常引出，不能獨走。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化及心電圖未見明顯異常，視頻腦電圖：背景活動明顯變慢；醒睡大量廣泛性和多灶棘波、棘慢波、多棘慢波陣發(fā)，前頭部著；醒睡監(jiān)測到肌陣攣持續(xù)狀態(tài)（清醒著）。頭顱MRI示三腦室偏飽滿。分子遺傳學檢測顯示：患兒染色體15q11PWS/AS相關(guān)區(qū)域基因的拷貝數(shù)缺失，為缺失型AS綜合征。

2康復(fù)訓(xùn)練情況

患兒于2012年6月26日首次就診，當時8個月7 d，不會坐、不會翻身、主動抓物意識差，Peabody評估結(jié)果為：粗大運動相當月齡3～5個月，精細運動相當月齡4～6個月，患兒運動能力落后。PT治療處方為：增加頭部控制訓(xùn)練（利用楔形墊或在四點支撐位下先訓(xùn)），翻身訓(xùn)練（用玩具誘發(fā)其主動參與，同時治療師稍加輔助），增加肩胛骨、軀干、骨盆的分離運動，輔助坐位及仰臥位到坐位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，增加軀干控制能力。OT治療處方為：上肢各關(guān)節(jié)的擠壓，增加其本體感覺，加強主動抓物訓(xùn)練（在中線位操作），四點支撐增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及上肢負重訓(xùn)練。

患兒于2012年9月29日復(fù)評，11個月10 d，Peabody評估結(jié)果為：粗大運動相當月齡7～9個月，精細運動相當月齡6～8個月，可獨坐，軀干控制能力尚可，可主動抓物，有一定模仿能力，現(xiàn)主要問題為移動能力差，不會爬，抓物姿勢以把抓為主，協(xié)調(diào)性差。PT治療處方為：加強坐位控制能力訓(xùn)練（加干擾誘發(fā)其左右及后方保護反射），移動能力的訓(xùn)練：從坐位到四點位的體位轉(zhuǎn)換，腹爬訓(xùn)練。OT治療處方為：加強手眼協(xié)調(diào)，雙手操作訓(xùn)練，如插放木棒，對敲積木，加強三指抓、拇食指對捏訓(xùn)練。

在此治療時間，患兒經(jīng)常生病住院，康復(fù)訓(xùn)練有斷續(xù)，于2013年7月12日復(fù)評，20個月23 d，Peabody評估結(jié)果為：粗大運動相當月齡8～12個月，精細運動相當月齡10～11個月，象征性游戲測試：測試分數(shù)為3，相當年齡<12個月，現(xiàn)會腹爬，可扶物坐起，會三指抓及拇食指對捏，可對敲及雙手操作物品?，F(xiàn)主要問題為：髖關(guān)節(jié)控制能力差，不會四點爬，不聽指令，協(xié)調(diào)性差。言語及語言方面表現(xiàn)為：患兒面部通常呈現(xiàn)愉快面容，口微張開，咬肌張力低下，無有意識言語表達，言語表達較少，語言和認知發(fā)育落后，會發(fā)\"a\"音，常見流涎，有吞咽障礙。PT治療處方為：高跪、單跪、扶站訓(xùn)練，增加下肢負重及髖關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練，四點爬，促進手腳分離運動及協(xié)調(diào)性、重心轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練。OT治療處方為：加強指令性操作及插放木棒訓(xùn)練。言語及語言治療處方為：對咬肌進行振動刺激和輕拍，也可用壓舌板強化咬肌肌力。舌訓(xùn)練，加強舌的運動控制、力量及協(xié)調(diào)，從而提高咀嚼、吞咽及進食功能，同時加強對舌尖、舌體、舌根的刺激?？谇坏母兄X的訓(xùn)練，用手指拍打下頜中央部位及顳頜關(guān)節(jié)附近的皮膚；用棉簽快速地對口周、口唇、下頜內(nèi)側(cè)進行刺激；用各種各樣形狀的軟硬物體等對其口腔及舌進行刺激，以改善其口腔的感知覺。對患兒口腔周邊的廉泉、承漿、頰車、地倉、四白、聽會和聽宮等穴位和肌群進行按摩，促通其大腦發(fā)育，促通經(jīng)絡(luò)，促進聽力發(fā)育，活動其面部肌肉，松弛口輪匝肌，刺激口唇反射、吮吸反射，促進舌反射性伸縮，對拮抗肌運動，舌穩(wěn)定、松弛及靈活性，抑制其流涎的現(xiàn)象。

在此治療期間患兒癲癇發(fā)作頻繁，康復(fù)訓(xùn)練暫停，在住院期間確診為Angelman 綜合征，癲癇藥物控制后康復(fù)訓(xùn)練繼續(xù)，于2013年11月27日復(fù)評，患兒25個月8d，Peabody評估結(jié)果為：粗大運動相當月齡8～12個月，精細運動相當月齡7～8個月，與之前相比患兒精細運動能力有退步，對外界刺激較敏感，有觸覺刺激和抵觸行為，主動抓物意識差，與人眼神交流少。PT治療處方為：加強高跪、單跪、扶站訓(xùn)練（扶髖站立或利用梯背架），增加其下肢負重及髖關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練，四點爬，促進手腳分離運動及協(xié)調(diào)性、重心轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練。OT治療處方為：加強上肢各關(guān)節(jié)擠壓，增加其本體感覺及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，用刺球加強上肢觸覺刺激，抓放物品及換手訓(xùn)練。因患兒認知能力差，故ST處方不變，仍需加強訓(xùn)練。

3討論

據(jù)報道，Angelman綜合征發(fā)病率約為1/12000～1/20000[1]，是一種相對少見的疾病，臨床癥狀多樣化，其診斷主要依靠特征的臨床表現(xiàn)、腦電圖和分子遺傳學檢查。由于早期患兒的表現(xiàn)不具有特異性，加上我們對AS的認識不足，該病例早期曾被誤診為共濟失調(diào)型腦癱，直至患兒癲癇發(fā)作，進一步檢查腦電圖和分子遺傳學檢查之后才被確診為AS[2]。根據(jù)患兒的分子遺傳學檢查報告，本病例患兒屬于母源染色體15q11.2-13微缺失型。有文獻報道15q11-13缺失型AS主要由于母源15q11-13新生缺失突變所致，再發(fā)風險<1%[3]，患兒母親第一胎正常，也證實了這一點。另有研究顯示，15q11-13缺失型AS患兒的臨床表型相對其他類型的AS患兒來說較為嚴重，也更具有特征性[4]。此例AS患兒出生情況未見明顯異常，因早期的運動發(fā)育遲緩就診，進入康復(fù)中心早期干預(yù)，之后又發(fā)現(xiàn)語言發(fā)育遲緩，但患兒的理解能力優(yōu)于其語言的表達能力。經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)在還不能獨走，扶物站立不穩(wěn)，能腹爬，能拇食指對捏，不能完成復(fù)雜活動，能理解并執(zhí)行簡單的指令，如\"拿、放\"，大運動相當于8～11月水平、精細運動相當于7～8月水平，但是語言理解年齡約11～12個月水平，語言表達年齡約9～10個月水平，幾乎沒有進步。由于患兒姿勢控制能力差，上肢較敏感，不聽指令，故其移動能力、精細運動能力進步較慢，其今后的治療重點為：加強姿勢控制、觸覺刺激，誘發(fā)其主動參與，讓患兒充分融入訓(xùn)練環(huán)境中，促進其運動及語言的發(fā)育。由于≤2歲的患兒相對缺乏特征性臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)一定程度的發(fā)育遲緩、不明原因或無意識癡笑、易興奮等異常行為，并伴有異常腦電圖，那么臨床上就需要考慮到AS，且最好及早進行遺傳學診斷，并建議患兒家庭的再次生育應(yīng)進行產(chǎn)前遺傳學診斷，避免再次生育同病患兒。

參考文獻：

[1]白晉麗，宋昉，鄒麗萍，等.15q11-13缺失型Angelman綜合征17例遺傳學診斷及臨床特點[J].中華兒科雜志，2010，48（12）：939-943.

[2]劉立軍，白晉麗，瞿宇晉，等.Angelman綜合征的遺傳學診斷[J].中華醫(yī)學遺傳學雜志，2009，26（5）：495-498.

[3]王珂，李玉堂，劉志翠，等.Angelman綜合征一例報道并文獻復(fù)習[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2013，20（4）：300-301.

[4]楊欣英，鄒麗萍，宋昉，等.Angelman綜合征的臨床和腦電圖特征[J].中華兒科雜志，2010，48（10）：783-786.

編輯/張燕