摘要：目的 調(diào)查分析我院住院部患者使用中藥注射劑的合理性和安全性。方法 統(tǒng)計使用中藥注射劑各出院患者病歷。參照各個中藥注射劑說明書，《中華人民共和國2010藥典臨床用藥須知》《中藥注射劑臨床使用基本準則》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，回顧性分析我院中藥注射劑使用合理性。結(jié)果 特殊人群使用中藥注射劑不夠慎重；中藥注射劑適應(yīng)癥選擇不當；中藥注射劑的用量療程不當；中藥注射劑的溶媒選擇，溶媒用量不當；中藥注射劑的聯(lián)合用藥不當。結(jié)論 應(yīng)用中藥注射劑應(yīng)重視患者個體差異，嚴格遵照說明書在臨床應(yīng)用，充分發(fā)揮臨床藥師在中藥注射劑臨床應(yīng)用的指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：中藥注射劑；合理性；安全性

隨著近年來中藥注射劑臨床使用的增加，不良反應(yīng)事件報道漸有增多，嚴重者甚至危及性命，如何發(fā)揮中藥注射劑獨特的治療優(yōu)勢，并且降低或減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生，是急需解決的重要問題。所以依筆者認為，開展中藥注射劑臨床使用合理性分析十分必要

中藥注射劑是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或復(fù)方中提取的有效物質(zhì)，經(jīng)純化后，制成的供注入人體的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[1]。它不僅保留了傳統(tǒng)中藥的治療特點，而且起效快，作用迅速，能較好地發(fā)揮中藥治療疑難疾病和急癥疾病的作用，彌補了傳統(tǒng)中藥見效慢的問題。中藥注射劑是當代中藥劑型的突破性創(chuàng)新， 具有重要的學(xué)術(shù)意義和現(xiàn)實意義， 被認為是我國未來開拓國際醫(yī)藥市場極具潛在優(yōu)勢的項目，是中藥現(xiàn)代化的主要力量[2]。

隨著近年來中藥注射劑臨床使用的增加，不良反應(yīng)事件報道漸有增多，嚴重者甚至危及生命。探其原因主要與中藥成分復(fù)雜、有效成分不明確、影響質(zhì)量因素多、中藥注射劑生產(chǎn)工藝流程粗放、質(zhì)量控制欠缺、不合理用藥有關(guān)。

如何發(fā)揮中藥注射劑獨特的治療優(yōu)勢， 并且降低或減少不良反應(yīng)事件的發(fā)生， 是急需解決的重要問題。依筆者認為，開展中藥注射劑臨床使用合理性分析十分必要。①簡便、易操作；②幫助臨床醫(yī)生規(guī)范使用中藥注射劑，使患者得到有效、經(jīng)濟的治療；③短期內(nèi)立竿見影，減少不良反應(yīng)事件發(fā)生的作用；其四為中藥注射劑客觀地再評價提供一定的真實依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取我院2010年使用中藥注射劑100份的出院患者病例，將其基本情況及中藥注射劑相關(guān)治療藥物情況進行統(tǒng)計分析。

1.2方法 統(tǒng)計使用中藥注射劑各出院患者病歷①患者基本情況：年齡、性別、病案號、過敏史、診斷、肝腎功能（用藥前的實驗室檢查結(jié)果或入院時的檢查結(jié)果）等；②中藥注射劑使用的基本情況：藥品名稱、單次用藥劑量、溶媒種類、溶媒用量、用藥時間、是否使用其他中藥注射劑、是否存在聯(lián)合使用不當?shù)?。參照各個中藥注射劑說明書、《中華人民共和國2010藥典臨床用藥須知》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》，回顧性分析我院中藥注射劑使用合理性。

2結(jié)果

2.1病例患者年齡、性別構(gòu)成情況 使用患者的年齡～88歲，平均年齡65.4歲。在各年齡段，男女比例基本接近，男性略多于女性。

2.2病例患者過敏史、肝腎功能情況 抽取的100份的病例中有過敏史共9例，對青霉素藥物過敏的8例，其中1例對多種藥物過敏。肝功能異常的2例。腎功能異常5例。

2.3中藥注射劑診斷與用藥是否相符及使用情況，見表1。

3討論

3.1中藥注射劑在臨床應(yīng)用不當主要有以下幾個方面：

3.1.1體質(zhì)和特殊人群使用中藥注射劑不夠慎重 在9例有過敏史的患者中，1例83歲的在使用銀杏注射液2d后，出現(xiàn)過敏反應(yīng)而停藥。2例肝功能異常中，1例78歲谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值為 164例的患者在使用醒腦靜2d后，出現(xiàn)過敏反應(yīng)而停藥，過3d在使用血必凈后，出現(xiàn)過敏反應(yīng)而停藥。5例腎功能異常中，1例73歲肌酐165使用參麥后，出過敏反應(yīng)而停藥。

3.1.2中藥注射劑適應(yīng)癥選擇不當 中藥注射劑的絕大部分仍具有其原藥的寒、熱、溫、涼、補、瀉的藥性；同一種病有不同的\"證\"。不同的病在其發(fā)生、發(fā)展過程中又可以出現(xiàn)相同的\"證\"。中藥注射劑在臨床運用往往是辨病施治，忽略了中醫(yī)的精髓辯證論治。一方面有的說明書沒寫明如：鴉膽子、銀杏。主要原因臨床醫(yī)師運用西藥的模式使用中藥注射劑，只針對病不兼顧證。如在使用醒腦靜的7例中都針對腦昏迷的病，但不管是熱證還是氣虛血瘀均用。不兼顧證的話，可能會導(dǎo)致實證用補虛的中藥注射劑，熱證用溫熱的中藥注射劑，從而導(dǎo)致一、病情加重，二、中藥不良反應(yīng)事件增加。

3.1.3中藥注射劑的用量、療程不當 很多醫(yī)師對中藥安全性認識不足，認為中藥制劑緩和，隨意超說明書劑量、療程，試圖來增加療效，往往導(dǎo)致相反的結(jié)果。例如，李瑾翡等[3]研究對注射用丹參引起 ADR的原因進行篩查，也推測出擅自加大用量是 ADR 事件發(fā)生的原因。朱立勤等[4]研究在中藥不良反應(yīng)事件中有相當大的原因是由于用藥劑量過大。

3.1.4中藥注射劑的溶媒選擇、溶媒用量不當 由于中藥注射劑成分復(fù)雜的混合物，含苷類、黃酮類、生物堿類等物質(zhì)，且有些蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)難于剔除，殘留在藥液中作為抗原在輸注時易引起過敏反應(yīng)。由于中藥注射劑多選用輸液作為溶媒配伍使用，一旦輸液選擇不當，就可能產(chǎn)生一系列變化，包括溶液的pH改變、澄明度變化、出現(xiàn)絮狀物或沉淀、顏色改變及藥效的協(xié)同和拮抗作用，進而影響藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。如：燈盞細辛在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出。故靜脈滴注時不宜選擇葡萄糖注射液為溶媒。因葡萄糖注射液的PH值為3.5～5.5，應(yīng)選擇氯化鈉注射液為溶媒，氯化鈉注射液的PH值為4.5～7.0。

3.1.5中藥注射劑的聯(lián)合用藥不當 中藥注射劑的聯(lián)合使用其他藥的目的是增強藥效，減少用量。但實際上，往往臨床醫(yī)生對藥物相互作用的信息了解有限，增加不良反應(yīng)事件可能性。如，腦梗塞的患者，銀杏葉與阿司匹林合用，增強阿司匹林抑制血小板功能的作用，出現(xiàn)出血或高血壓的不良反應(yīng)。生脈注射液中加入胰島素+葡萄糖注射液，由于前者成分較復(fù)雜，三者配伍后一方面可能改變中藥原有的理化性質(zhì)或藥理效應(yīng)，另一方面，可能使胰島素產(chǎn)生降解。雖然沒有證據(jù)表明其不能配伍，但為了用藥安全，中藥注射劑應(yīng)單獨使用。中藥注射液由于受提取工藝的影響，含有未能去除的微量蛋白、鞣質(zhì)等雜質(zhì)，這些物質(zhì)遇電解質(zhì)會引起變性反應(yīng)及與其他藥物結(jié)合容易誘發(fā)輸液反應(yīng)。為此 2009 年衛(wèi)生部專門頒布了《中藥注射液臨床使用基本原則》，明確指出中藥注射液應(yīng)單獨輸注，嚴禁與其他藥物配伍。

3.2解決措施

3.2.1加強公眾用藥宣教，正確的認識中藥注射劑安全性、有效性 目前，我國患者對于中藥注射劑的偏好是比較明顯的，其原因之一認為輸液比口服藥起效快。西藥注射劑的副作用廣為人知，因此不少患者將目光集中到中藥注射劑上，認為中藥安全無毒，把它做成注射劑，無疑見效又快又保險，是種最理想的制劑。部分醫(yī)務(wù)人員也基于\"中藥安全無毒\"的觀念，習(xí)慣在臨床上使用中藥注射劑輸液。針對目前醫(yī)務(wù)人員和患者對中藥注射劑問題認識的不足，應(yīng)進一步加強宣傳。

眾所周之，靜脈給藥與口服給藥安全性相差巨大，采用靜脈給藥方式，藥物無需經(jīng)過人體胃腸屏障而直接進入血管，能迅速運送到人體各部位，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，若含有毒物質(zhì)立即就能發(fā)作，產(chǎn)生致命的急性毒性反應(yīng)。此外，藥物最后的出路也只有肝臟代謝和腎臟排泄。一旦超過了肝、腎解毒排毒能力，就有可能產(chǎn)生慢性蓄積中毒。中藥注射劑同樣存在無需經(jīng)過胃腸屏障、可蓄積中毒等問題，故在使用時應(yīng)重視它是\"注射液\"，它也容易出現(xiàn)注射液的不良反應(yīng)。同時應(yīng)意識到中藥注射劑由于本身成分復(fù)雜，質(zhì)量控制欠缺等客觀因素，不良反應(yīng)相對其他劑型較多些，能全面客觀地看待中藥注射劑的安全性、有效性問題。

3.2.2 重視患者個體差異 由于遺傳基因、體內(nèi)代謝酶、免疫系統(tǒng)及健康狀況等差異，對藥物反應(yīng)也不盡相同。中藥注射劑是從植物、動物和礦物等藥材中 提取而成的，含有蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、樹脂、淀粉等雜質(zhì)，對過敏體質(zhì)的患者易產(chǎn)生不良反應(yīng)，用藥時空腹，饑餓、精神緊張、過度疲倦也易發(fā)生不良反應(yīng)。老年人由于器官、系統(tǒng)功能逐漸衰退、老化，合并癥較多，聯(lián)合用藥也較多，易發(fā)生藥物蓄積，故藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率也較高；兒童處在生長發(fā)育期，其器官組織、肝腎功能、酶系統(tǒng)、血腦屏障和腦組織發(fā)育均不完善，發(fā)生藥品不良反應(yīng)的情況也較多。因此，用藥前應(yīng)仔細詢問過敏史，對于小孩、老年人和肝腎功能不全的患者等特殊人群應(yīng)慎用中藥注射劑，確需使用時應(yīng)密切監(jiān)護。

3.2.3嚴格遵照中藥注射劑的說明書在臨床運用 藥品說明書是具有法律效應(yīng)的藥品使用的說明文件，包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)依據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。藥品說明書的治療作用、用法用量等等相關(guān)信息都是基于大量的嚴格臨床前試驗和臨床試驗數(shù)據(jù)，因此，在沒有大量嚴格的試驗研究前提下，不論是醫(yī)療給藥還是患者自行用藥都應(yīng)嚴格遵照藥品說明書。

3.2.4加強中藥注射劑臨床使用管理 醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期組織相關(guān)人員對上個月出院患者使用過中藥注射劑合理情況進行調(diào)查，并按照中藥注射劑說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》進行評價。對發(fā)現(xiàn)多次使用中藥注射劑不合理的醫(yī)生，進行通報，并暫停其使用中藥注射劑的資格，通過培訓(xùn)考核合格后，方可開具中藥注射劑。實行多元化的獎懲措施，有利于激發(fā)合理使用中藥注射劑的醫(yī)生的積極性，改進不合理應(yīng)用中藥注射劑的情況，從而減少不良反應(yīng)事件。

3.2.5充分發(fā)揮臨床藥師在中藥注射劑臨床應(yīng)用的指導(dǎo)作用 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的飛速發(fā)展， 中藥注射劑與其他藥并用的現(xiàn)象十分普遍， 尤其在老年人當中。臨床藥師具有豐富的藥理學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，通過走向臨床，與臨床醫(yī)師進行溝通， 參與制訂臨床用藥方案或者進行處方分析， 可以發(fā)現(xiàn)并避免因中藥注射劑相互作用而導(dǎo)致的 ADR。

臨床藥師參與中藥注射劑合理使用的有效措施：①制定本醫(yī)療機構(gòu)的中藥注射劑電子版的使用手冊，并根據(jù)最新情況隨時更新；②隨時發(fā)布不合理使用情況及合理用藥建議；③追蹤評價干預(yù)效果，定期匯總；④分析、統(tǒng)計院內(nèi)外有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng)事件，并將中藥注射劑不良反應(yīng)事件反饋給臨床。

4結(jié)論

中藥注射劑是一把雙刃劍，要做到安全有效合理的使用藥物，必須既研究其療效和經(jīng)濟性，更應(yīng)重視其不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。相信隨著科技進步，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對患者用藥的正確指導(dǎo)，藥品監(jiān)督部門和醫(yī)療機構(gòu)對中藥注射劑的全面再評價工作的深入開展及不良反應(yīng)監(jiān)測工作的不斷完善，中藥注射劑必將更好地為人們的健康服務(wù)。

參考文獻：

[1]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典 2010年版一部[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2010，附錄 13.

[2]林育華.中藥注射劑若干問題芻議[J].中國現(xiàn)代中藥，2006，8（9）：4-6.

[3]李瑾翡，譚舜，賴宇紅，等.注射用丹參不良反應(yīng)原因篩查的實驗研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2009，20（3）：285

[4]朱立勤，徐彥貴，王屏，等.中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的原因分析[J].中國藥房，2007，18（3）：215-218

編輯/申磊