摘要：目的 探討藥學(xué)服務(wù)在促進(jìn)合理用藥的作用。方法 收集2012年1月～5月底（提供藥學(xué)服務(wù)前即干預(yù)前）、2012年6月～12月（提供藥學(xué)服務(wù)后即干預(yù)后）我院內(nèi)分泌科患者的用藥醫(yī)囑資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，臨床藥師針對(duì)干預(yù)前的不合理用藥醫(yī)囑提供歐藥學(xué)服務(wù)包括藥學(xué)知識(shí)宣教、培訓(xùn)等，比較干預(yù)前、后不合理用藥率情況及醫(yī)生對(duì)藥師提出改進(jìn)意見的采納情況。結(jié)果 干預(yù)后藥物用法用量、選藥不合理、抗菌藥物應(yīng)用方面的不合理用藥明顯低于干預(yù)前（P<0.05），干預(yù)后臨床醫(yī)生對(duì)藥師提出的建議采納率明顯高于干預(yù)前（χ2=15.284，P=0.00）。結(jié)論 藥學(xué)服務(wù)能提高臨床醫(yī)生的用藥意識(shí)，提高臨床合理用藥水平。

關(guān)鍵詞：藥學(xué)服務(wù)；合理用藥；醫(yī)囑

藥學(xué)服務(wù)是促進(jìn)臨床合理用藥的一項(xiàng)選擇，也是當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)的工作重點(diǎn)及發(fā)展方向，其目的是通過藥師直接參與治療過程，確保臨床用藥的合理性、有效性、安全性，不斷提高藥物治療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。臨床醫(yī)生是治療過程中的中堅(jiān)力量，其具有開寫處方的權(quán)利，可直接影響用藥的合理性。而臨床藥師對(duì)臨床用藥過程中常見的問題有較充分的認(rèn)識(shí)，通過對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)、教育提高其合理用藥的意識(shí)，有利于提高臨床合理用藥水平[1]。本文就我院在2012年6月～12月臨床藥師向內(nèi)分泌科提供藥學(xué)服務(wù)，并于2012年1月～5月底的用藥情況進(jìn)行對(duì)比，探討藥學(xué)服務(wù)對(duì)臨床合理用藥的促進(jìn)效果。

1資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～5月底（提供藥學(xué)服務(wù)前即干預(yù)前）、2012年6月～12月（提供藥學(xué)服務(wù)后即干預(yù)后）我院內(nèi)分泌科患者的用藥醫(yī)囑資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，干預(yù)共有118條不合理的醫(yī)囑，干預(yù)后不合理醫(yī)囑減少至33條。

1.2不合理用藥醫(yī)囑判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床藥師參照藥品合理使用的相關(guān)資料及藥品說明書[2]，通過合理用藥軟件對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，獲得不合理用藥的條目，將這些不合理的用藥與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行討論分析，共同認(rèn)定為不合理的用藥醫(yī)囑，即可判斷為不合理用藥醫(yī)囑。再根據(jù)相關(guān)研究將不合理醫(yī)囑分藥物用法用量、重復(fù)用藥、選藥不合理、配伍禁忌、相互作用、抗生素管理6個(gè)大類，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3針對(duì)不合理用藥醫(yī)囑提供藥學(xué)服務(wù) 藥師先對(duì)2012年1月～5月底內(nèi)分泌科的醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑后與相關(guān)醫(yī)生討論、確認(rèn)后提出修改建議，統(tǒng)計(jì)分析存在的問題，再根據(jù)存在的問題進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)。通過提供藥學(xué)服務(wù)后，于2012年12月底對(duì)該科室內(nèi)的醫(yī)囑進(jìn)行審核，統(tǒng)計(jì)分析不合理用藥醫(yī)囑，例數(shù)及醫(yī)生對(duì)藥學(xué)服務(wù)的接受率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將2012年1月～5月底、2012年6月～12月兩個(gè)階段的不合理用藥條目進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件選用SPSS 19.0版本。

2結(jié)果

2.1 2012年1月～5月底（干預(yù)前）、2012年6月～12月（干預(yù)后）不合理用藥情況比較 干預(yù)前共統(tǒng)計(jì)352例醫(yī)囑資料，干預(yù)后為368例醫(yī)囑資料。干預(yù)后藥物用法用量、選藥不合理、抗菌藥物應(yīng)用方面的不合理用藥明顯低于干預(yù)前（P<0.05），重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌的不合理用藥比例無明顯差異（P>0.05），見表1。

基數(shù)是指此階段總共統(tǒng)計(jì)的醫(yī)囑數(shù)量，包括不合理的和合理的醫(yī)囑。

2.2提供藥學(xué)服務(wù)前后臨床醫(yī)生對(duì)藥師用藥建議的接受率變化情況 干預(yù)前臨床藥師共提352條建議，臨床醫(yī)生采納250條，采納率為71.0%（250/352）；干預(yù)后臨床藥師共提368條建議，臨床醫(yī)生采納354條，采納率為96.2%（354/368），干預(yù)后臨床醫(yī)生對(duì)藥師提出的建議采納率明顯高于干預(yù)前（χ2=15.284，P=0.00）。

3討論

藥學(xué)服務(wù)能有效提高臨床合理用藥水平[3]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臨床藥師對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)、教育后，藥物用法用量、選藥不合理、抗菌藥物應(yīng)用方面的不合理用藥醫(yī)囑發(fā)生率明顯降低，重復(fù)用藥、相互作用、配伍禁忌方面也得到一定程度的降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是樣本量偏小的緣故。比較有代表性的不合理用藥醫(yī)囑如下。

3.1藥物用法用量 甲鈷胺注射液500 μg 靜脈注射，2次/d，干預(yù)前共有3例，經(jīng)臨床藥師審核發(fā)現(xiàn)后與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行討論分析，甲鈷胺注射給藥的半衰期為27.1 h[4]，注射1次/2 d即可，醫(yī)生同意。在隨后的醫(yī)囑中，均采用注射1次/2 d的用法。

3.2選藥不合理 糖尿病常并發(fā)血管性病變而發(fā)生四肢發(fā)冷、疼痛及間歇性跛行，臨床醫(yī)生均使用西洛他唑進(jìn)行擴(kuò)張血管、抗血小板聚集治療，藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)西洛他唑可能會(huì)升血壓、引起消化道出血、鼻出血、血尿等，故提出謹(jǐn)慎使用西洛他唑。干預(yù)前有10例應(yīng)用西洛他唑，藥師對(duì)此問題提出后，有1例糖尿病患者應(yīng)用此藥。

3.3抗菌藥物應(yīng)用 糖尿病患者往往存在免疫功能低下，對(duì)細(xì)菌、病毒有易感性。患者一旦發(fā)生感染則會(huì)加重糖尿病本身的病情。臨床藥師在治療過程中在臨床醫(yī)生使用抗生素前進(jìn)行病原菌檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)，通過檢查結(jié)果判斷抗生素使用是否合理，并將抗生素進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)管理。由于藥物信息更新快，及時(shí)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行抗生素應(yīng)用的知識(shí)進(jìn)行宣教，提高其對(duì)抗生素合理使用的意識(shí)，從而極大提高了合理用藥水平。

3.4配伍禁忌 在內(nèi)分泌可就診的患者多伴有糖尿病，臨床醫(yī)生在應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿注射液治療時(shí)通常使用生理鹽水，較少使用葡萄糖溶液。由于多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁使用生理鹽水溶液、林格液等電解質(zhì)溶液稀釋，用生理鹽水配伍會(huì)產(chǎn)生沉淀[5]，而使用葡萄糖注射液稀釋可避免此類問題發(fā)生，因此藥師建議使用葡萄糖注射液稀釋并合用胰島素降糖，醫(yī)生表示同意，在干預(yù)后均采用葡萄糖溶液稀釋。

3.5藥物相互作用 內(nèi)分泌科患者可能有高脂血癥、房顫等合并癥，需應(yīng)用鹽酸胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療。臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為，普伐他汀是親水性他汀類藥物，通過肝、腎雙通道代謝排除體外，一般不由細(xì)胞色素P450同工酶分解代謝，較少蓄積于體內(nèi)；而阿托伐他汀是親脂性他汀藥物，主要通過肝內(nèi)細(xì)胞色素P450代謝分解，配伍胺碘酮后會(huì)引起血濃度增高，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故而建議臨床醫(yī)生使用普伐他汀，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。干預(yù)前有2例此類患者，藥師宣教后均采用普伐他汀代替阿托伐他汀鈣。

經(jīng)過藥學(xué)服務(wù)后，由于對(duì)臨床醫(yī)生的不合理醫(yī)囑提供改進(jìn)意見，提高了臨床醫(yī)生的用藥意識(shí)，從而提高了臨床合理用藥水平，這些結(jié)果反過來提高了醫(yī)生對(duì)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)可，更愿意接受藥師提出的建議，本研究結(jié)果干預(yù)后臨床醫(yī)生對(duì)藥師提出的意見的采納率明顯提高，說明藥學(xué)服務(wù)在提高醫(yī)院合理用藥水平的有效性。

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編輯/張燕