摘要：目的 探討鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與組合外固定支架術(shù)兩種手術(shù)方式治療脛骨平臺(tái)骨折的療效評(píng)價(jià)。方法 收集了2009年7月～2011年12月我院急診收治85例脛骨平臺(tái)骨折患者完整資料，其中行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)（A組）43例、組合外固定支架術(shù)（B組）42例，比較兩組患者術(shù)前分型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、臨床功能等方面各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果 A組平均住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間少于B組（P<0.05），而B組手術(shù)時(shí)間、平均出血量、手術(shù)并發(fā)癥低于A組（P<0.05），且B組在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面優(yōu)于A組（P<0.05）。結(jié)論 兩種手術(shù)方式治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折均取得滿意的復(fù)位和固定，且并發(fā)癥少。合理選擇患者手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式，能夠保證患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高膝關(guān)節(jié)臨床功能恢復(fù)程度。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折；鎖定鋼板內(nèi)固定；組合外固定支架

脛骨平臺(tái)骨折多系高能量暴力所致造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，常合并關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，正確的處置是決定預(yù)后的關(guān)鍵，若處理不當(dāng)易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折不愈合等并發(fā)癥[1]。本研究對(duì)我院收治85例脛骨平臺(tái)骨折采取手術(shù)方式進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2009年7月～2011年12月我院85例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者的完整資料，男性47例，女性38例，年齡30～45歲（平均35.9±6.5歲）；受傷類型：開放性損傷27例，閉合性損傷58例；致傷原因：道路交通傷38例，高處墜落傷20例，走路摔傷14例，砸壓傷12例；按Sehatzker[2]分型：Ⅲ型37例，Ⅳ型20例，V型18例，Ⅵ型10例。合并損傷：半月板損傷21例，交叉韌帶損傷14例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷23例。根據(jù)手術(shù)方式分為：鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)（A組）43例及組合外固定支架術(shù)（B組）42例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方術(shù) A組：根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)切口，切開皮膚及皮下組織，顯露骨折端，直視下將骨折復(fù)位；對(duì)有塌陷骨折者行關(guān)節(jié)囊切開，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，行關(guān)節(jié)面下骨皮質(zhì)開窗用頂棒撬撥復(fù)位。對(duì)塌陷骨折復(fù)位不滿意者，必要時(shí)取自體髂骨或人工骨植骨（自體骨16例，異體骨8例），選擇適當(dāng)?shù)目招穆葆敾蜴i定支撐鋼板固定。所用患者均采用有限切開，減少對(duì)軟組織損傷，常規(guī)探查半月板。

B組：首先行手法復(fù)位或鋼針撬撥復(fù)位，復(fù)位困難者，獲得良好復(fù)位及固定后，在小腿前內(nèi)側(cè)作一小切口，縱向切開骨折端約2～3cm骨膜組織后暴露骨折斷面。自脛骨內(nèi)側(cè)板中心線上距離骨折端約4～5cm處選擇進(jìn)針點(diǎn)。根據(jù)骨折特點(diǎn)，以超關(guān)節(jié)活動(dòng)固定架模擬器測(cè)定，沿著定位標(biāo)記處縱向切開皮膚約1cm，使用直鉗逐層分離皮下組織直至骨膜，接著在套筒定位引導(dǎo)下使用電鉆沿與脛骨骨干垂直方向鉆入直至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)后螺釘固定，擰入適當(dāng)數(shù)目的螺釘后拆除模具，裝上固定旋鈕，調(diào)整骨折復(fù)位滿意后擰緊旋鈕及連接加壓桿，斷端加壓固定，縫合復(fù)位切口。

1.2.2術(shù)后處理 A組：抬高患肢，術(shù)后24h開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮臨床功能鍛煉，48～72h內(nèi)開始下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器（CPM）功能鍛煉，按照30°～40°開始，30min/次，2次/d，根據(jù)具體情況逐漸增加活動(dòng)度。術(shù)后2w左右出院后繼續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，避免下地行走。術(shù)后4～6w后根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況逐漸部分負(fù)重功能鍛煉。B組：術(shù)后3～5d在床上進(jìn)行早期簡(jiǎn)單的股四頭肌以及踝關(guān)節(jié)臨床功能鍛煉。術(shù)后3～4w后根據(jù)有無(wú)跨關(guān)節(jié)固定安排臨床鍛煉（無(wú)跨關(guān)節(jié)固定者其膝關(guān)節(jié)恢復(fù)可完成屈曲90°，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；而有跨關(guān)節(jié)固定者須進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，術(shù)后4～6w根據(jù)具體情況可以考慮去除跨關(guān)節(jié)固定架并開始膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練）。術(shù)后6～8w均可下床行部分負(fù)重活動(dòng)。定期檢查固定器組件穩(wěn)定性，避免支架松動(dòng)或壓迫皮膚。

1.3觀測(cè)指標(biāo)與評(píng)判方法 比較兩組手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥（包括傷口深淺部及針孔周圍軟組織感染、內(nèi)外固定松動(dòng)、斷裂）、骨折愈合等方面情況，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)采用美國(guó)特種外科膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]，HSS評(píng)定內(nèi)容主要包括：對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度及穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)>85分，良>70分，中>60分，差<60分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有結(jié)果應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用方差檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前指標(biāo)比較鎖定鋼板內(nèi)固定組與組合外固定支架組間一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2.1術(shù)后并發(fā)癥A組 深、淺部軟組織感染6例，其中，l例行傷口清創(chuàng)、加強(qiáng)換藥后治愈；另2例并發(fā)急性化膿性骨髓炎經(jīng)單純引流治療4w效果欠佳，拆除內(nèi)固定改行外固定支架加滴吸引流3w后痊愈；全膝創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎1例，傷后2年行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至90°；B組：4例于術(shù)后7d～3個(gè)月出現(xiàn)針道口滲出，周圍局部皮膚紅，其中2例在2～3w內(nèi)出現(xiàn)皮膚壞死，3例出現(xiàn)螺栓松動(dòng)，經(jīng)定期清創(chuàng)、加強(qiáng)換藥、必要時(shí)植皮等處理創(chuàng)面愈合，無(wú)竇道、骨髓炎形成，無(wú)骨折斷端移位。兩組均無(wú)骨不連發(fā)生。

2.2.2兩組患者的手術(shù)時(shí)間、平均出血量、住院天數(shù)、并發(fā)癥及骨折愈合時(shí)間（見表2），A組平均住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間少于B組（P<0.05），而B組手術(shù)時(shí)間、平均出血量、手術(shù)并發(fā)癥明顯低于A組（P<0.05）。

2.2.3兩組術(shù)后膝功能恢復(fù)比較 見表3，表4。

2.3A組術(shù)后2例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；B組1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬。

3討論

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折（脛骨骨干骺端與骨干分離骨折、內(nèi)髁及雙髁骨折）除具有關(guān)節(jié)塌陷、嵌插、骨折斷粉碎等特點(diǎn)外，同時(shí)可伴有周圍組織韌帶及半月板損傷等，而關(guān)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的有效治療已成為臨床治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)，若單純采取保守治療，很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床多以手術(shù)治療為主，但手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多。本研究對(duì)85例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定及組合外固定支架術(shù)，取得理想的臨床效果，此與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[4，5]。就兩種手術(shù)方式比較而言，各有利弊。

鎖定鋼板內(nèi)固定兼具普通固定鋼板和內(nèi)固定支架的雙重功能[6]，具有良好的成角穩(wěn)定性和骨折的整體固定治療效果，住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于組合外固定支架術(shù)，但骨折受損組織缺少血液營(yíng)養(yǎng)支持，再加上內(nèi)固定手術(shù)人為對(duì)骨系統(tǒng)微循環(huán)進(jìn)行破壞，易導(dǎo)致皮膚壞死、骨殘端及內(nèi)固定鋼板外露、感染，甚至發(fā)生骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，所以外固定治療對(duì)于不適合做內(nèi)固定治療的脛骨平臺(tái)骨折患者尤為重要，因此其手術(shù)并發(fā)癥高于組合外固定支架術(shù)，且內(nèi)固定術(shù)較外固定術(shù)更具組織破壞性及手術(shù)操作復(fù)雜性，相應(yīng)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量亦增加。劉宗超等[8]認(rèn)為可以借助組合式外固定支架調(diào)整支架長(zhǎng)度的優(yōu)勢(shì)，抵消骨折端間的扭應(yīng)力和剪力，穩(wěn)定了骨折愈合環(huán)境。

外科治療脛骨平臺(tái)骨折的主要目的在于恢復(fù)和保持膝關(guān)節(jié)的正常功能，主要包括恢復(fù)外形輪廓、軸向?qū)€和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性三方面[9]。本研究結(jié)果表明，組合外固定支架術(shù)治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，尤其對(duì)于SchatzkerⅣ～Ⅵ型，外固定術(shù)優(yōu)良率明顯高于內(nèi)固定術(shù)，考慮與骨折治療早期外固定保持骨折處及周圍軟組織穩(wěn)定有關(guān)，可以保證毛細(xì)血管持續(xù)長(zhǎng)入損傷部位，此為軟組織和骨折愈合的必備條件之一。另外，組合外固定術(shù)不會(huì)出現(xiàn)骨折線三維方向的移位，可以允許患者早期下地活動(dòng)[10]，也可能是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。

本研究手術(shù)過(guò)程體會(huì)，在治療脛骨平臺(tái)高能量損傷時(shí)，除需要處理骨折之外，重視對(duì)骨折端周圍軟組織情況的評(píng)估是影響術(shù)后恢復(fù)程度的關(guān)鍵因素[11]。另外，在脛骨平臺(tái)骨折治療上應(yīng)重視恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的靜力性與動(dòng)力性穩(wěn)定，且保持脛骨平臺(tái)完整和膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶有效功能，可彌補(bǔ)膝關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定。對(duì)膝內(nèi)外翻畸形一定要糾正，尤其是膝內(nèi)翻畸形，更應(yīng)認(rèn)真整復(fù)以恢復(fù)下肢軸線和關(guān)節(jié)面平整。無(wú)論何種治療術(shù)后都應(yīng)早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)模造，模造成形的關(guān)節(jié)面由纖維軟骨填充并較為平整，可以有效地減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，防止關(guān)節(jié)僵硬。

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編輯/王海靜