摘要：目的 探討PCT及CRP與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者的診斷，病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。方法 本文選取180例社區(qū)獲得性肺炎患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ①根據(jù)是否合并膿毒癥分為非膿毒癥組和膿毒癥組，膿毒癥組CAP患者PCT、CRP水平高于非膿毒癥組（P<0.05）；②根據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況分病情改善組及病情無改善組，CAP患者病情改善組治療后PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分低于治療前水平（P<0.01）；CAP患者病情無改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ差異無顯著性。（P>0.05）。結(jié)論 ①PCT、CRP對(duì)判斷肺炎合并膿毒癥有一定應(yīng)用價(jià)值，其中PCT優(yōu)于CRP。②動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平變化有助于判斷肺炎，尤其肺炎伴膿毒癥患者預(yù)后，其水平越高，預(yù)后越差，與APACHEII等危重系統(tǒng)評(píng)分聯(lián)用具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；膿毒癥；前降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；APACHEⅡ評(píng)分

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。近年來，由于社會(huì)人口老齡化、免疫抑制宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多問題[1]。在CAP的診治中，最關(guān)鍵的一步是初始病情嚴(yán)重程度的評(píng)估。人們希望找到敏感度、特異度均理想，且方便臨床使用的預(yù)警指標(biāo)，以便對(duì)CAP進(jìn)行早期診斷、及時(shí)治療。因此，本研究通過對(duì)病例資料回顧性分析，結(jié)合APACHEII評(píng)分系統(tǒng)，探討PCT、CRP與CAP的診斷，病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1一般資料 于2007年1月～2012年12月在我院呼吸內(nèi)科及ICU住院的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，通過臨床癥狀，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，胸部X線或胸部CT檢查，最終臨床診斷為CAP的患者180例，男88例，女92例，年齡18～98歲，平均（58.1±22.7）歲，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

研究對(duì)象分組：①根據(jù)是否合并膿毒癥分為非膿毒癥組和膿毒癥組，其中非膿毒癥組80例，包括單純CAP（無慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、非感染性肺間質(zhì)纖維化、肺部腫瘤等肺部基礎(chǔ)疾?。?6例，合并慢性阻塞性肺疾病CAP34例；膿毒癥組100例。膿毒癥的診斷均根據(jù)2001年SCCM/ESlCM/ACCP/ATS/SIS診斷標(biāo)準(zhǔn)（膿毒癥國(guó)際共識(shí)會(huì)議，華盛頓）[3]。②根據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況分病情改善組113例，病情無改善13例，部分病情改善的患者資料完整，只收集了113例，根據(jù)治療后5～7d臨床癥狀、體征、生化檢查、影像學(xué)檢查綜合判斷患者病情有無改善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫抑制狀態(tài)患者；②外傷后第1d，外科大手術(shù)后，燒傷，小細(xì)胞肺癌，甲狀腺C細(xì)胞癌，風(fēng)濕性疾病，急性栓塞性疾病；③其他系統(tǒng)感染性疾病的患者；④多次因肺炎而入院的患者，選擇首次入院的病歷。

1.2炎癥指標(biāo)測(cè)定 PCT指標(biāo)測(cè)定采用酶聯(lián)熒光法（ELFA），CRP指標(biāo)測(cè)定采用免疫比濁法測(cè)定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（z±s）或中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（IQ）表示。計(jì)量資料數(shù)據(jù)先行1-K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，三組間數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用單因素方差分析One-wayANOVA，兩兩比較采用LSD法，偏態(tài)分布采用Kruskal.Wallis H檢驗(yàn)，兩組間數(shù)據(jù)正態(tài)采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均由SPSSl6.0、Medealcll.3統(tǒng)計(jì)軟件完成。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況 收集總病例數(shù)180例，男88例，女92例，年齡18～98歲，平均（58.1±22.7）歲，膿毒癥組CAP患者年齡大于單純CAP組（P<0.01），單純CAP組患者年齡低于合并慢性阻塞性肺疾病組（P<0.01）。兩組間性別構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膿毒癥組CAP患者病死率高于非膿毒癥組（P<0.01）。膿毒癥組CAP患者APACHE II評(píng)分高于非膿毒癥組（P<0.01），見表1。

2.2 CAP患者炎癥指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析 第1dCAP患者PCT、CRP與APACHEⅡ評(píng)分具有正相關(guān)性（P<0.05），如圖1～2。

2.3 CAP患者PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分與肺炎患者預(yù)后的關(guān)系

2.3.1 CAP患者病情改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分比較 CAP患者病情改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分低于治療前水平（P<0.01），見表2。

2.3.2 CAP患者病情無改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分比較

CAP患者病情無改善組治療前后PCT、CRP、APACHEⅡ差異無顯著性（P>0.05），見表3。

3 結(jié)論

膿毒癥（Sepsis）是指微生物入侵機(jī)體感染后所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。膿毒癥可發(fā)生在各年齡階段的肺炎患者，但以老年人多見，尤多見60～75歲的患者。根據(jù)Martin等[4]的統(tǒng)計(jì)，65歲以上老年人占膿毒癥病例的65.9%，病死率隨著年齡的增大而增加，并指出年齡是病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究共納入膿毒癥患者100例，平均年齡為64.5歲，與上述結(jié)論相近；對(duì)于膿毒癥的診斷，處理考慮病史、病癥、體征以及上述的一些危險(xiǎn)因素，還可以利用預(yù)警指標(biāo)輔助。

CRP是人類感染急性期反應(yīng)蛋白，是由5個(gè)前子粒組成的環(huán)狀五輻性蛋白，分子量為115 kd，每個(gè)前子粒包括206個(gè)氨基酸。急性炎癥，病毒感染、慢性炎癥反映、梗塞、急性創(chuàng)傷或手術(shù)、燒傷、免疫復(fù)合物物沉積等都可能引起CRP升高[5]。由此可見，CRP在診斷細(xì)菌感染時(shí)特異性不佳。檢測(cè)CRP對(duì)疾病的診斷雖然特異性不佳，但其濃度上升是各種原因引起的炎癥反應(yīng)和組織損傷的靈敏指標(biāo)。

血清降鈣素原（PCT）是由116個(gè)氨基酸組成的多肽，分子量約為12793Da，是降鈣素的前體，由位于11號(hào)染色體的Cale-I基因編碼。1993年法國(guó)兒科學(xué)家Assicot等研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)其PCT水平愈高，感染愈重，預(yù)后愈差，首次論證了PCT水平與膿毒癥危重程度的關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，PCT在鑒別膿毒癥和非感染性SIRS上時(shí)較CRP具有更高的靈敏性和特異性，準(zhǔn)確性更高，可以作為理想的生化標(biāo)志物。本研究結(jié)果同樣顯示，PCT在鑒別肺炎伴膿毒癥方面具有更高的靈敏性和特異性。結(jié)果說明，PCT的水平變化與感染的嚴(yán)重程度一致，感染越嚴(yán)重，水平越高。CRP也能區(qū)別膿毒癥與非膿毒癥患者，但卻不能顯著地區(qū)分膿毒癥的嚴(yán)重程度。

陳社安等[7]對(duì)比ICU收治的154例危重癥患者，發(fā)現(xiàn)PCT越高，病情越重，持續(xù)升高者提示預(yù)后不良，相反，PCT水平下降，說明病情逐漸轉(zhuǎn)好，炎癥和感染得到有效的控制，Oberhoffer等[8]測(cè)定242例膿毒癥患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)量及CRP、TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10、PCT，邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRP、PCT等指標(biāo)與膿毒癥預(yù)后相關(guān)，故通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、CRP值的變化情況可以判斷肺炎病情緩解情況及預(yù)后，同時(shí)對(duì)抗生素的使用也可以進(jìn)行有效的指導(dǎo)。

APACHEΠ評(píng)分是目前廣泛應(yīng)用的評(píng)估危重患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，其綜合了患者的12項(xiàng)急性生理學(xué)與慢性健康狀況參數(shù)，被認(rèn)為是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，并與預(yù)后密切相關(guān)[9-10]。本研究結(jié)果示，PCT與APACHEΠ評(píng)分相關(guān)系數(shù)為0.492，CRP與APACHEΠ評(píng)分、相關(guān)系數(shù)為0.172，兩者均與APACHEΠ評(píng)分呈正相關(guān)，說明PCT、CRP在一定程度上可以評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度，肺炎越嚴(yán)重，兩者水平越高。而PCT的相關(guān)性強(qiáng)于CRP，則進(jìn)一步說明PCT在反映感染嚴(yán)重程度方面的能力優(yōu)于CRP。

本研究存在以下不足：本研究的嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克患者偏少；由于非細(xì)菌感染患者往往合并細(xì)菌感染，故本文沒有專門排除這部分患者；合并呼吸系統(tǒng)肺疾病僅挑選了慢性阻塞性肺疾病，略顯單一；由于乳酸需單獨(dú)從動(dòng)脈采用，為減少患者痛苦，本研究沒有檢測(cè)乳酸的水平變化，而乳酸水平變化是診斷嚴(yán)重膿毒癥的一項(xiàng)輔助指標(biāo)，但不是必要的指標(biāo)；國(guó)內(nèi)測(cè)量體溫習(xí)慣測(cè)量腋溫，故沒有按APACHEΠ評(píng)分規(guī)定檢測(cè)直腸溫度，可能會(huì)使一部分患者APACHEΠ評(píng)分稍低。

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編輯/王敏