摘要：目的 探討丙戊酸鈉血藥濃度與劑量的關(guān)系及根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥的臨床意義。方法 回顧性調(diào)查分析2013年內(nèi)監(jiān)測(cè)過(guò)丙戊酸鈉血藥濃度的患者，按不同給藥劑量及是否根據(jù)血藥濃度結(jié)果調(diào)整過(guò)給藥進(jìn)行分組療效分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 20.0軟件。結(jié)果 在213例監(jiān)測(cè)結(jié)果中，達(dá)到有效治療濃度的僅占62.4 %，其中根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥后，達(dá)到有效血藥濃度的比例（77.94%）大于未經(jīng)調(diào)整給藥的患者（55.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；調(diào)整后患者的控制率（91.17%）也較調(diào)整前（62.75%）提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 丙戊酸鈉血藥濃度個(gè)體差異大，因此在服藥期間應(yīng)適時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整給藥劑量，以提高臨床療效、降低不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

關(guān)鍵詞：丙戊酸鈉；劑量；血藥濃度；監(jiān)測(cè)

丙戊酸鈉因其抗癇譜廣、療效好、起效快、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)[1]，已作為一線抗癲癇藥廣泛用于癲癇患者的防治。但近年來(lái)的數(shù)據(jù)顯示，總體上丙戊酸鈉對(duì)患者的治療效果并不理想。臨床中，患者的服藥劑量通常依據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)給藥，據(jù)記錄，丙戊酸鈉的有效血藥濃度為50～100 mg/L[2]，但由于其治療指數(shù)低，體內(nèi)過(guò)程與療效的個(gè)體差異大[3]，患者服藥后療效不可確定，因此，通常需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)來(lái)判斷患者用藥后是否達(dá)到理想的治療效果?，F(xiàn)對(duì)我院使用丙戊酸鈉且進(jìn)行了血藥濃度監(jiān)測(cè)的患者情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探索血藥濃度監(jiān)測(cè)的臨床意義，旨在為臨床合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性調(diào)查分析我院2013年1～12月使用丙戊酸鈉且進(jìn)行了血藥濃度監(jiān)測(cè)的213例成年患者。其中男性有138例，女性有75例，年齡為16個(gè)月～92歲，其中單獨(dú)使用丙戊酸鈉的有172例，聯(lián)合用藥41例。

1.2方法 制定調(diào)查表，登記每位患者的血藥濃度數(shù)據(jù)值，并逐一查詢(xún)患者的相關(guān)情況，包括年齡、性別、服藥劑量、聯(lián)合用藥及是否調(diào)整過(guò)用藥等情況，按服藥劑量不同及是否調(diào)整過(guò)給藥進(jìn)行歸類(lèi)，分析其血藥濃度影響因素及根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥的臨床意義。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本院在臨床上使用丙戊酸鈉治療癲癇時(shí)所使用的劑量共有18種情況，其中500 mg/d、1000 mg/d的使用劑量最為常見(jiàn)。本次調(diào)查的213例中，達(dá)到有效血藥濃度的患者有133例（62.4%）；低于有效血藥濃度的有60例（28.2%）；高于有效濃度未達(dá)到中毒濃度的有15例（7.1%）；達(dá)到中毒濃度的有5例（2.3%）。

2.1患者血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)分析 在同一劑量下患者使用丙戊酸鈉后，其血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)律，相互之間個(gè)體差異較大，最高血藥濃度與最低血藥濃度相差較大。服用不同劑量的丙戊酸鈉后，患者的血藥濃度也沒(méi)有一個(gè)固定的濃度范圍。

2.2劑量調(diào)整前后患者療效分析 療效判定一般依據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)，即\"顯效\"為發(fā)作次數(shù)減少》75%；\"有效\"為發(fā)作次數(shù)減少50%～75%；\"效差\"為發(fā)作次數(shù)減少25%～50%；\"無(wú)效\"為發(fā)作次數(shù)減少<25%。在所調(diào)查的213例患者中發(fā)現(xiàn)，有68例患者在血藥濃度監(jiān)測(cè)后進(jìn)行過(guò)劑量調(diào)整。

把血藥濃度在50～100 mg/L范圍內(nèi)歸類(lèi)為有效血藥濃度組，未調(diào)整劑量和調(diào)整劑量組的有效例數(shù)分別為80，53；高于或低于血藥濃度組合并為未達(dá)標(biāo)血藥濃度組，未調(diào)整劑量和調(diào)整劑量組的未達(dá)標(biāo)例數(shù)分別為65，15。丙戊酸鈉劑量調(diào)整過(guò)的患者，其監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)到有效濃度范圍的比例（77.94%）大于未調(diào)整過(guò)劑量的患者比例（55.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.233，P<0.05）。

以顯效加有效歸類(lèi)為控制組，未調(diào)整劑量和調(diào)整劑量的控制組人數(shù)分別為91，62；效差加無(wú)效歸類(lèi)為未控制組，未調(diào)整劑量和調(diào)整劑量的未控制組人數(shù)分別為54，6。調(diào)整過(guò)劑量組人數(shù)的控制率（91.17%）較未調(diào)整過(guò)劑量組控制率（62.75%）提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.476，P<0.05）。

3討論

2013年本院使用丙戊酸鈉治療癲癇療效總體未達(dá)到理想狀態(tài)，達(dá)到有效血藥濃度的患者占62.4%，相同劑量和不同劑量丙戊酸鈉服藥后無(wú)統(tǒng)一規(guī)律可循，個(gè)體差異較為明顯，這主要是由于丙戊酸鈉在體內(nèi)代謝的個(gè)體差異較大所致。丙戊酸鈉的代謝是通過(guò)肝臟的P450酶完成的，而P450酶是具有多態(tài)性的酶系，其酶活性大小是由基因表型決定，因此基因突變可引起酶的活性和數(shù)量的突變，從而引起代謝的顯著差異[4]，使得不同個(gè)體在使用丙戊酸鈉后存在顯著差異。丙戊酸鈉初始常規(guī)用藥應(yīng)當(dāng)依據(jù)人體重給藥，但臨床上丙戊酸鈉的給藥劑量通常依據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)給藥。因此，當(dāng)出現(xiàn)體重偏胖或偏瘦的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)特別注意給藥劑量問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

單藥治療是目前公認(rèn)的癲癇治療原則[5]。但有些情況下，患者必須聯(lián)合用藥方可較好地控制病癥。經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合用藥者共有41例，有21例患者未達(dá)有效血藥濃度范圍，占51.22%；14例患者高于有效血藥濃度范圍，占34.15%。一般情況下，與卡馬西平等有酶誘導(dǎo)作用的藥物聯(lián)用，會(huì)使丙戊酸鈉的血藥濃度降低。當(dāng)丙戊酸鈉與卡馬西平合用時(shí)，丙戊酸鈉會(huì)增加卡馬西平的代謝，以及由于卡馬西平的自身誘導(dǎo)作用，導(dǎo)致丙戊酸鈉的血藥濃度下降約20%～25%[6]；而與碳青霉烯類(lèi)藥物，如美羅培南等聯(lián)用，已有報(bào)告稱(chēng)當(dāng)丙戊酸鈉與其共同服用時(shí)可導(dǎo)致丙戊酸鈉在兩天內(nèi)濃度減少60%～100%；當(dāng)與西咪替丁、紅霉素聯(lián)用時(shí)會(huì)抑制肝臟代謝，使丙戊酸血藥濃度上升；以及與阿司匹林等血漿蛋白結(jié)合力高的藥物聯(lián)用時(shí)，會(huì)使游離形態(tài)的丙戊酸鈉的血漿濃度升高。因此當(dāng)與這些藥聯(lián)用的時(shí)候更需要測(cè)定血藥濃度。

血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果是否在有效治療范圍內(nèi)并不是衡量丙戊酸鈉是否發(fā)揮療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，血藥濃度未達(dá)有效濃度范圍之內(nèi)的患者未必不能有效治療病癥；同理，血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)到有效濃度范圍的患者也不一定能夠得到有效的治療。但是，丙戊酸鈉血藥濃度與臨床療效的相關(guān)性卻很大，根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)整后患者的控制率得到了明顯的提高。因此，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)可以為臨床醫(yī)生提供用藥參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾妙甜.2009～2010年丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（3）：278-280.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知-化學(xué)藥和生物制品卷[S].北京： 人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]張華蕓，李百開(kāi).丙戊酸鈉治療兒童癲癇的血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2003， 9（2）：29.

[4]季閩春，王永銘.細(xì)胞色素P4502D6的多態(tài)性研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2000，16（3）：2251.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-癲癇病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[6]徐學(xué)敏，李振芳.小兒治療藥物檢測(cè)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，1997，17（3）：105.

編輯/張燕