摘要： 類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷較為復雜，通常使用的方法是美國風濕病協(xié)會（ACR）1987年分類標準[1]和ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（ EULAR ）2009年的RA診斷標準和評分系統(tǒng)[2]。通過近兩年來跟隨向陽教授臨床所見，總結(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎診斷及病情活動評價的經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：類風濕關(guān)節(jié)炎；早期診斷；經(jīng)驗

類風濕關(guān)節(jié)炎（ rheumatoid arthritis，RA） 是一種自身免疫性疾病，常以多關(guān)節(jié)的慢性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，如晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)畸形等[3]。我國類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為0.32～0.36%，女性發(fā)病率明顯的高于男性，30～50歲和60～69歲為本病的兩個高發(fā)年齡段。藥物治療原則包括早期診斷、早期治療； 聯(lián)合用藥； 長期觀察。早期診斷是改善預后的關(guān)鍵因素[4]。類風濕關(guān)節(jié)炎一旦發(fā)病，如不積極正確治療，幾乎100%的致殘率[5]。通過積極正確的治療，絕大多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎患者的癥狀是能夠得到控制的，很大程度的改善了疾病的預后。類風濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷一直以來都是一個難題，雖然美國風濕病協(xié)會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟均有提出類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準，但是依然各有弊端。

1兩種診斷標準的對比

1987年美國風濕病協(xié)會的分類標準主要依據(jù)患者病史、體格檢查、實驗室和影像學檢查的資料，進行綜合評估，主要用于區(qū)分其他風濕病。且其納入的研究對象平均病史在7年左右，對于早期患者，其敏感性較低。大量的早期關(guān)節(jié)炎患者不能夠早期明確診斷而延誤治療，影響患者的預后。新標準剔除了癥狀持續(xù)6w以上及對稱性關(guān)節(jié)腫脹，敏感性較1987年分類標準的敏感性高。在病程較短的情況下，2009標準可以更多的剔選出患者，但其特異性較1987年分類標準降低，存在過度診斷的缺陷同時也出現(xiàn)了更多的誤診率。

2向陽教授簡介

導師向陽，男，醫(yī)學博士，曾留學日本，湖北省風濕病學會委員。從事風濕病臨床20余年，回國后領(lǐng)導建立了省重點科室風濕免疫科及省重點風濕病免疫干預實驗室，承擔并完成了多項各級科研課題。筆者根據(jù)近兩年來有幸跟隨導師向陽教授在門診行醫(yī)，受益匪淺。閑暇之余總結(jié)個人心得體會，以供探討。

3類風濕關(guān)節(jié)炎診斷經(jīng)驗

跟隨導師門診近2年的時間發(fā)現(xiàn)，在類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷中我們更傾向于使用ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（ EULAR ）2009年的RA診斷標準和評分系統(tǒng)來對患者做出診斷和評價。筆者在不斷的臨床學習中總結(jié)了如下的診斷經(jīng)驗：

3.1同時出現(xiàn)了近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛的或者腕關(guān)節(jié)腫痛的，不論關(guān)節(jié)數(shù)目和有無明確影像學變化，都必須高度懷疑類風濕關(guān)節(jié)炎。我們將類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷分為必要條件和相關(guān)條件，必要條件分為至少一個關(guān)節(jié)腫脹和確切的滑膜炎；相關(guān)條件包括① 血清學：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）和類風濕因子（ RF）；②受累關(guān)節(jié)的種類和數(shù)量；③滑膜炎的病程；④急性血象反應： 紅細胞沉降率（ ESR）和C- 反應蛋白（CRP）。這樣我們通常將滿足必要條件并且有明確的x線指征的患者直接診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎。對于沒有x線指征的進入2009年新標準提出的評分系統(tǒng)，將≥6分的患者診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎。

3.2僅僅只有遠端之間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的不論關(guān)節(jié)數(shù)目，都不是類風濕關(guān)節(jié)炎。類風濕關(guān)節(jié)炎侵犯關(guān)節(jié)順序大致按照早期侵犯近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)逐步至肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)；晚期至肘關(guān)節(jié)和下頜關(guān)節(jié)的規(guī)律發(fā)展。類風濕關(guān)節(jié)炎侵犯遠指關(guān)節(jié)的情況基本上不會出現(xiàn)，而大多數(shù)的手骨關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)出來的是遠指關(guān)節(jié)的腫痛，有的患者還會出現(xiàn)典型的赫伯登結(jié)節(jié)和布夏爾結(jié)節(jié)。

3.3關(guān)節(jié)疼痛、晨僵病程短或者斷斷續(xù)續(xù)的；晨僵持續(xù)時間小于30min的類風濕關(guān)節(jié)炎可能性小。類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是由于機體免疫系統(tǒng)功能紊亂，激活了機體自身的各種炎性因子和效應細胞的一種炎性關(guān)節(jié)炎。炎性關(guān)節(jié)炎造成的疼痛、晨僵一般來說較骨關(guān)節(jié)炎等疾病引起的晨僵要重，并且只要炎癥存在這些癥狀就持續(xù)存在。因此，類風濕關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和晨僵一般來說是持續(xù)性的疼痛，疼痛時間較長；伴隨的晨僵時間大多在30min以上。

3.4類風濕因子RF和抗CCP抗體是類風濕關(guān)節(jié)炎診斷中兩個重要的血清學指標，聯(lián)合檢測RF和抗CCP抗體對早期診斷類風濕關(guān)節(jié)炎有非常重要的意義。RF的敏感性高特異性低，抗CCP特異性高敏感性低。常會忠[6]等對12例類風濕關(guān)節(jié)炎患者和153例非類風濕關(guān)節(jié)炎患者做了對比研究，發(fā)現(xiàn)RF和抗CCP抗體結(jié)合起來可以避免類風濕因子低特異性而導致誤漏診，提高了抗CCP抗體的敏感性，提高了類風濕關(guān)節(jié)炎診斷正確率。在臨床工作中，對于類風濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷建議常規(guī)檢查RF、抗CCP抗體。

3.5類風濕關(guān)節(jié)炎預后與抗角蛋白抗體AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗體有非常密切的關(guān)系。為了早期判斷類風濕關(guān)節(jié)炎的預后，我們通常要求患者檢查抗角蛋白抗體AKA、抗核周因子AFP、抗CCP抗體等。這些指標往往與類風濕關(guān)節(jié)炎的預后呈正相關(guān)關(guān)系。韓彤昕[7]等首都醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院的風濕免疫病房住院治療的76例幼年類風濕關(guān)節(jié)炎患兒及54例非幼年類風濕關(guān)節(jié)炎患兒進行了觀察研究聯(lián)合檢查對判斷疾病的活動度、病理損害程度和預后有臨床意義。但是目前暫時沒見到對成人類風濕關(guān)節(jié)炎預后評估的報告。

4類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度的判斷

類風濕關(guān)節(jié)炎的患者因為免疫功能的紊亂通常會導致血液系統(tǒng)的病變，如白細胞、紅細胞減少，血小板增多。血常規(guī)不僅能看到白細胞的變化，而且能知曉患者是否出現(xiàn)了貧血或者有血小板變化。血沉（ESR）和C- 反應蛋白（CRP）均為非特異性的炎性指標，能夠反應關(guān)節(jié)炎的情況。由于CRP能對身體的炎癥做出迅速的反應，因而我們在臨床中往往將此三項檢查加上RF定量作為評價類風濕關(guān)節(jié)炎活動度的必查項目。臨床中我們發(fā)現(xiàn)持續(xù)高滴度的RF陽性和ESR、CRP長期不降的患者往往類風濕關(guān)節(jié)炎進展快、預后差，這與國內(nèi)國際的研究結(jié)果是一致的。

5結(jié)論

目前國內(nèi)并不是所有的醫(yī)院都有風濕免疫科，甚至很多三甲醫(yī)院都沒有風濕免疫科，更談不上有專業(yè)的風濕免疫科醫(yī)生。在沒有風濕免疫科的醫(yī)院，絕大多數(shù)的類風濕關(guān)節(jié)炎的患者首診科室為骨科，骨科對類風濕關(guān)節(jié)炎診斷的正確率非常低。中華醫(yī)學會風濕病學分會的一項針對類風濕關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，43.3%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者因被誤診耽誤病情。葉志中[8]等人對深圳市類風濕關(guān)節(jié)炎的流行病學調(diào)查也顯示誤診率約為35%。總結(jié)學習風濕病專家的臨床經(jīng)驗，對于提高風濕病的診斷及對風濕病的病情活動判斷有非常重要的意義。

參考文獻：

[1]Arnett FC，Ed worthy S M， Bloch D A， et al.T he American rheum at ism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-314.

[2]張卓莉. 類風濕關(guān)節(jié)炎新的分類標準誕生[J]. 中華風濕病學雜志， 2010， 14（ 3） ： 212-214.

[3]章旭萍.類風濕關(guān)節(jié)炎患者鋪灸治療的護理[J].解放軍護理雜志.2010，（24）：63-64.

[4]Machold KP. Prevention and cure of rheumatoid arthritis： is it possible[J].Best Pract Res Clin Rheumatol， 2010， 24（3）： 353-361.

[5] Young B J， Mallya R K， Leslie R D， et al. Anti-keratin antibodies in rheumatoid arthritis[J]. British medical journal， 1979， 2（6182）： 97.

[6]常會忠，張加玲.抗CCP抗體和類風濕因子對類風濕關(guān)節(jié)炎診斷意義[J].中國熱帶醫(yī)學.2011，（05）：95-96.

[7]韓彤昕，李彩鳳，王江，等.抗角蛋白抗體、抗核周因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體聯(lián)合檢測幼年類風濕關(guān)節(jié)炎：早期診斷及治療評估意義[J].中國組織工程研究與臨床康復.2007，（27）：35-40.

[8]葉志中，莊俊漢，汪迅，等.深圳市類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志.2006，（01）：44-45.

編輯/王海靜