促進患者安全是當前國際衛(wèi)生保健研究的熱點，醫(yī)療不良事件是其研究的一項重要內(nèi)容。研究表明：全球每年因醫(yī)療不良事件所導致的意外死亡高達44000～98000件，由此所致的傷害超過1百萬件[1]。不良事件的發(fā)生，不但會給患者造成身心傷害，而且導致醫(yī)療質(zhì)量下降和阻礙醫(yī)院發(fā)展。及時發(fā)現(xiàn)、報告不良事件，能顯著減少患者的損傷，促進患者安全，完善醫(yī)療風險防范機制。

1 醫(yī)療不良事件的定義

當前國際上對醫(yī)療不良事件沒有統(tǒng)一的定義。Pmnovost[2]等認為，差錯是指在醫(yī)療護理過程中導致或有可能導致患者傷害的錯誤，包括故意地或利用了錯誤的方法達到某種目的的計劃行動失效。醫(yī)療差錯是指醫(yī)療過程中的任何錯誤，無論是否造成傷害[3]。美國醫(yī)學聯(lián)盟（Institute of Medicine，IOM）將不良事件定義為：由醫(yī)療導致的傷害，與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，延長了患者的住院時間，導致殘疾的一切事件，包括可預防和不可預防的不良事件[4]。不可預防的不良事件指正確的醫(yī)療行為造成的不可預防的損傷；可預防的不良事件指醫(yī)療中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷[5]。臺灣醫(yī)策會對醫(yī)療不良事件的定義為：傷害事件并非導因于原有的疾病本身，而是由于醫(yī)療行為造成患者身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

2 患者安全的定義

患者安全是指患者對醫(yī)院醫(yī)療服務過程在客觀心理上的認同與信賴。現(xiàn)階段主要體現(xiàn)在避免和預防患者在接受醫(yī)療服務過程中受到任何損害。臺灣醫(yī)策會對患者安全的定義為：在醫(yī)療過程中所采取的必要措施，來避免或預防患者不良的結(jié)果或傷害，包括預防錯誤、偏誤與意外。

3 醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)現(xiàn)狀

根據(jù)國際有關(guān)醫(yī)療錯誤大型流行病學調(diào)查研究的結(jié)果顯示，急診住院患者約3.5%～16.6%曾發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30%～50%的不良事件被研究者認為應通過全國統(tǒng)一報告系統(tǒng)的介入加以預防避免[6]。國內(nèi)外很多學者通過研究發(fā)現(xiàn)，建立不良事件報表系統(tǒng)，對提高不良事件報告率以及控制不良事件的發(fā)生具有重要的意義[7-9]。世界衛(wèi)生組織的《患者安全聯(lián)盟》在其2005年的指南中就明確提出[10]，每個醫(yī)院都應該建立起一個完善的不良事件報告系統(tǒng)，并使之網(wǎng)絡化。醫(yī)務人員可以通過好的報告系統(tǒng)來及時發(fā)現(xiàn)和處理各種不良事件，增加對醫(yī)療不良事件辨別能力，促進形成更為安全的醫(yī)療環(huán)境，有利于提高患者安全。

3.1國內(nèi)現(xiàn)狀 衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》明確規(guī)定，衛(wèi)生部門和醫(yī)療單位應當建立健全醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為報告制度。2008年，衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進提出了明確要求：醫(yī)院要建立醫(yī)療不良事件修改報告制度，醫(yī)務人員對醫(yī)療不良事件不能瞞報和漏報，但未針對瞞報和漏報規(guī)定處罰措施。

2007年，衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會建立了\"醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)（試行）\"。不良事件報告系統(tǒng)為自愿性和非自愿相結(jié)合的、非處罰性的、匿名，以保護報告方的利益，實現(xiàn)信息最大限度地收集、分析、交流、共享[7]，增強醫(yī)院識別、處理安全隱患和預防不良事件發(fā)生的能力。建立醫(yī)院內(nèi)部健全的醫(yī)院信息系統(tǒng)可以簡化上報程序、減少報告文本的填寫、節(jié)約醫(yī)務人員上報花費時間，從而增加醫(yī)務人員上報意愿。

3.2 國外發(fā)達國家現(xiàn)狀 為了促進醫(yī)療安全，美國質(zhì)量機構(gòu)間協(xié)調(diào)特派組制定了《患者安全法案》，其中一個重要措施，就是通過在全國范圍內(nèi)建立醫(yī)療差錯報告制度，及時獲取導致死亡和嚴重傷害的不良事件信息[7]。在加拿大，建立了不良事件報告系統(tǒng)后，仍然存在很多不良事件未上報的現(xiàn)象，有數(shù)據(jù)顯示：在加拿大，大約有50%以上的醫(yī)療不良事件未上報，同時有70%的專家認為在加拿大不良事件不上報是個嚴峻的問題[11]。日本建立了不良事件上報系統(tǒng)后，2004年10月1日～12月31日3個月中，有醫(yī)院及醫(yī)務人員通過各種渠道上報有效不良事件42869件。

4 醫(yī)療不良事件報告影響因素

4.1 醫(yī)務人員 影響醫(yī)務人員報告的因素有以下：首先，醫(yī)務人員的心理。國外學者Judge Herbert P.Wilkins提到人們對醫(yī)療不良事件報告缺乏熱情，可能醫(yī)務感到羞愧、害怕受到處罰，也可能是害怕?lián)p壞名譽以及和同伴之間的關(guān)系[12]。同時我國學者研究發(fā)現(xiàn)，害怕個人名譽損壞、同事關(guān)系破裂、被處罰等是影響報告主體積極性的重要因素之一[13-14]。其次，醫(yī)務人員的個人素質(zhì)。美國醫(yī)學學會、英國國家健康服務組織以及英國布里斯托爾皇家醫(yī)院認為下列因素會阻礙醫(yī)務人員上報：①上報者缺乏上報需要的意識，比如對上報內(nèi)容或者上報原因不了解；②技術(shù)上過分自信導致其不容易意識差錯的發(fā)生；③對上報程序缺乏理解；④工作太忙而沒有時間上報等[15-16]。

4.2 管理者 管理者方面因素是指管理者對不良事件報告態(tài)度以及相關(guān)制度執(zhí)行力。①管理者不夠重視，導致醫(yī)療不良事件管理制度和組織機構(gòu)缺失。②管理者在辨別不良事件方面缺乏對醫(yī)務人員的培訓和教育；③管理人員對不良事件報告監(jiān)督不到位，影響報告系統(tǒng)正常運行。④管理人員處理報告信息不及時、分析不到位、反饋不及時，阻礙了不良事件信息的分享與借鑒[13-16]。

4.3 其他方面 其他方面因素是指除人以外的其它因素如報告系統(tǒng)性質(zhì)、報告程序、相關(guān)規(guī)章制度等。美國醫(yī)學學會、英國國家健康服務組織以及英國布里斯托爾皇家醫(yī)院認為下列因素也會影響醫(yī)療不良事件的報告：①缺乏清晰的報告標準、工具；②上報的時候需要填寫的文本太多或者上報程序復雜；③缺乏相應的激勵約束機制[15-16]。

5 對策

5.1明確非懲罰性原則 WHO建議建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步[17]。有調(diào)查[18]顯示，去除懲罰機制，醫(yī)療缺陷的報告率顯著上升，達到10倍甚至20倍。

5.2保密與政策支持主動報告 主動上報醫(yī)療不良事件的醫(yī)務人員，管理者實施地方性的政策來保護上報者；對于引起事故的主觀原因，予從輕或不予處罰。

5.3建立一個有效、暢通、無障礙的不良事件報告系統(tǒng) 有合理的報告流程是促進醫(yī)務人員報告行為的重要因素之一。有人[5]研究認為，如果報告的途徑的多元，如手寫不良事件報告單、電腦報告或電子郵箱及電話報告等方式會增加醫(yī)務人員的報告率。

5.4構(gòu)建以人為本的不良事件管理模式 實行人性化管理，激發(fā)醫(yī)務人員的自我管理意識，注重有效溝通，鼓勵不良事件的報告。醫(yī)院的管理者提高對安全問題的關(guān)注與參與，有研究表明[19]，管理者每月3次下基層關(guān)注、詢問安全的問題，可以促進患者的安全。

綜上所述，記錄不良事件報告，重在保障患者安全和提高原因的診療效率，因此，明確非懲罰性原則，保密與政策支持主動報告和構(gòu)建以人為本的不良事件管理模式，是我國衛(wèi)生部和醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的方向之一。

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編輯/王敏