摘要：目的 觀察在中凹體位下腰硬聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦血壓的影響。方法 選擇足月妊娠急診剖宮產(chǎn)術(shù)90例，均分為三組。脊麻后，A組中凹體位，即頭胸側(cè)抬高20°、下肢于腘窩以下墊用軟布包好的泡沫塊，使下肢抬高20～30°。B組左斜體位，即將手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°體位。C組取平臥位。比較三組產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率和去氧腎上腺素的用量。結(jié)果 A組低血壓的發(fā)生率比B組、C組明顯降低（24%vs38%vs57.7%，P<0.05），A組應(yīng)用去氧腎上腺素的用量比B組、C組明顯減少（0.25mgvs0.40mgvs0.58mg，P<0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，中凹體位有效降低低血壓的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；手術(shù)體位

近年來，腰硬聯(lián)合麻醉廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉，該法發(fā)揮了脊麻用藥量小，潛伏期短，效果確切的優(yōu)點，又可發(fā)揮連續(xù)硬膜外的靈活性，具有可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點[1]。但它有較高的低血壓發(fā)生率。本文就三種不同的手術(shù)體位對產(chǎn)婦的血壓、心率、麻醉平面等幾方面進(jìn)行評估，旨在為剖宮產(chǎn)術(shù)選擇合適的手術(shù)體位提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAI～I(xiàn)I級急診剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦90例，平均年齡30.5歲，體重平均63kg。所有產(chǎn)婦均為足月待產(chǎn)，排除子癇前期、糖尿病、心臟病。將90例產(chǎn)婦隨機分為A組（中凹體位）、B組（左斜體位）、C組（平臥位，為對照組），每組30例。

1.2方法 三組產(chǎn)婦術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前用藥均為術(shù)前肌注魯米那0.1mg，阿托品0.5mg，入室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、R、SpO2、ECG作為基礎(chǔ)值，建立靜脈通道并輸氧，在30min內(nèi)輸入完羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml，接著輸入復(fù)方氯化鈉注射液維持。三組產(chǎn)婦均選擇L2～3間隙按常規(guī)硬膜外穿刺成功后，選用駝人公司生產(chǎn)的一次性腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺針，經(jīng)硬膜外針管置入腰穿針，退出針芯，見腦脊液回流后向頭側(cè)勻速注入0.75%左布比卡因12～13mg。退出腰穿針，沿硬膜外向頭部置管4cm，回吸陰性，注入鹽水順，固定導(dǎo)管，立即擺好體位。A組頭胸側(cè)抬高20°、下肢于腘窩以下墊用軟布包好的泡沫塊，使下肢抬高20～30°形成中凹體位；B組平臥后將床向左側(cè)傾斜約20～30°并將產(chǎn)婦腹部推向左側(cè)；C組取平臥位（對照組）。麻醉平面控制在T5水平以下。A、B兩組體位要保持到胎兒取出之后。

1.3觀察指標(biāo) 采用多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測，監(jiān)測BP、HR、R、SpO2變化。分別記錄產(chǎn)婦入室麻醉穿刺前（基礎(chǔ)值，T0）、腰麻給藥后1min （T1）、5min （T2）、10min（T3）、15min（T4）、20min（T5）的BP、HR、R、SpO2，以及應(yīng)用去氧腎上腺素升壓的用藥量。按入室時的血壓為基礎(chǔ)值（T0），當(dāng)血壓對比基礎(chǔ)值下降超過30%或收縮壓低于90mmHg時，診斷為低血壓，立即注入去氧腎上腺素0.05mg/次，如果繼續(xù)出現(xiàn)低血壓，則繼續(xù)追加去氧腎上腺素0.05mg/次。統(tǒng)計20min內(nèi)，各組低血壓的發(fā)生率和去氧腎上腺素的總用量。記錄新生兒1min、5min的Apgar評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方 用SPSS10.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異顯著意義。

2結(jié)果

三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義；產(chǎn)婦麻醉平面、呼吸、SpO2腰麻起效至手術(shù)切皮取出新生兒的時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組低血壓發(fā)生率為24.3%，B組低血壓發(fā)生率為38%，C組低血壓發(fā)生率為57.7%。C組比A、B組低血壓明顯增加（P<0.05）。A組低血壓發(fā)生率比B組明顯減少（P<0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組低血壓平均應(yīng)用去氧腎上腺素的用量為0.25mg，B組低血壓平均應(yīng)用去氧腎上腺素的用量為0.40mg，C組低血壓平均應(yīng)用去氧腎上腺素的用量為0.58mg（P<0.05）。三組新生兒1、5min的Apgar評分均在9～10分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，最常見的并發(fā)癥是仰臥位低血壓綜合征。有5%～10%孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，而發(fā)生仰臥位低血壓綜合征；通過放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，在平臥位時約有90%臨產(chǎn)婦的下腔靜脈被子宮所壓，甚至完全阻塞；為了預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30°體位，或墊高產(chǎn)婦右臀部，使之左側(cè)傾斜20°～30°[2]。為了研究中凹體位時足月孕婦子宮對下腔靜脈內(nèi)徑的影響，陸云梅等[3]通過B超研究20例足月孕婦在中凹體位時，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)徑明顯大于左傾體位和仰臥位。為預(yù)防產(chǎn)婦麻醉后出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，常用的方法有，麻醉前進(jìn)行超前擴容，麻醉后調(diào)整手術(shù)體位改善靜脈血回流，增加心排血量和提高動脈血壓，必要時應(yīng)用血管升壓藥。本組手術(shù)麻醉嘗試在同樣輸液的情況下采用不同手術(shù)體位調(diào)節(jié)血壓，結(jié)果顯示中凹體位比左斜體位、平臥位出現(xiàn)低血壓機率明顯減少，并且應(yīng)用去氧腎上腺素的量也明顯減少。吳浩等[4]認(rèn)為：中凹體位時下肢抬高30°，相當(dāng)于自體輸血， 使回心血量和心輸出量明顯增加， 有助于血壓的維持； 另一個可能的原因是中凹臥位腰椎生理前凸程度減輕， 軀干和下肢形成夾角， 對妊娠子宮起支撐作用， 使子宮上抬， 從而減輕了其對下腔靜脈擠壓的可能。中凹體位時經(jīng)下腔靜脈回心血量較左傾體位和仰臥位時增多有關(guān)。本組病例中凹體位出現(xiàn)低血壓機率低，與吳浩、陸云梅等的研究結(jié)果相符。

在腰硬聯(lián)合麻醉下，麻醉速度快及效果明顯，為急診剖宮產(chǎn)贏得寶貴的時間；產(chǎn)婦中凹體位操作簡單，有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定，減少因低血壓引起的大腦供血供氧減少導(dǎo)致惡心嘔吐等不適，同時減少低血壓引起的胎盤組織灌注不足導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息。同時避免因左傾體位不慎墜床。產(chǎn)科醫(yī)生也樂于接受，因為站在右邊的醫(yī)生不用因為產(chǎn)婦左斜體位而向患者左邊彎腰，站在左邊的醫(yī)生也減少手術(shù)中血液、羊水弄臟身體?？梢姡谘猜?lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)時采用中凹體位預(yù)防仰臥位低血壓綜合征是比較有效并且是可行的。

參考文獻(xiàn)：

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[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1302-1314.

[3]陸云梅，金文杰，韓傳寶，等.中凹臥位防治脊麻下剖宮產(chǎn)低血壓的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2010，36（21）：2523-2524.

[4]吳浩，蔣忠，張偉，等.中凹臥位在腰麻剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（12）：1077-1078.編輯/申磊