摘要：新生兒產傷性鎖骨骨折形態(tài)及發(fā)病機理與成人截然不同。產傷性鎖骨骨折由機械因素造成。異常分娩是產傷基礎。多見于陰道難產，以前肩娩出時同側鎖骨骨折居多，并且新生兒體重逐漸增加發(fā)生率越高。骨折多與分娩時助產人員慌亂急于牽引，處理不當，與產力配合不佳，操作手法不熟練有關。本組報道2001年1月～2012年12月45例新生兒產傷性鎖骨骨折，發(fā)病率為0.016%，95%與異常分娩、手術助產有關。本組新生兒平均體重3905g。大部分病例在分娩過程中能聽到骨折響聲，但需經過X線拍片加以確診。

關鍵詞：新生兒；鎖骨骨折；產科因素

目前在臨床上新生兒鎖骨骨折（CF）的發(fā)生率相對較高，時一種產科產傷性骨折中比較常見的一種，很容易因胎兒迅速下降，導致其前肩胛部擠向產婦恥骨的聯(lián)合處，導致脆弱的鎖骨發(fā)生極度的彎曲而引起骨折的發(fā)生；助產人員在對胎兒肩部至骨盆口進行牽拉的過程中用力過猛或者是技術欠熟練從而會致使胎兒的兩肩發(fā)生劇烈的內壓最終導致發(fā)生骨折[1]。

1資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月～2012年12月在我院產科分娩總數(shù)為32820例次，其中經陰道分娩20890例，陰道難產2820例，新生兒鎖骨骨折發(fā)生45例，發(fā)病率為0.016%。

1.2 年齡與孕周、產次、新生兒體重 產婦年齡22歲～34歲，平均年齡28.7歲，孕周均在38～42w，40w以上31例，32例產婦為初產婦，13例為經產婦，身高151～165cm，體重56～87kg，所有產婦骨盆外測量值及軟產道均正常。新生兒體重2300g～4980g，平均體重3905g其中3500g以上占38例，占84%。

1.3 分娩方式與骨折的關系 我院2820例陰道難產分娩中頭位產2536例，發(fā)生新生兒鎖骨骨折41例，占頭位產的0.016%，臀位產284例，發(fā)生4例骨折，占0.014%。45例骨折病例中胎吸助產5例，產鉗助產22例，18例為自然分娩。

1.4 分娩時胎方位與發(fā)生骨折側別的關系 頭位產41例，其中28例為枕左前位分娩，均為右側鎖骨骨折，枕右前位分娩13例中9例為左側鎖骨骨折，4例為右側鎖骨骨折。臀位產中均為骶左前位分娩，4例均為右側鎖骨骨折。

1.5 發(fā)現(xiàn)時間及診斷 骨折最早在分娩過程中發(fā)現(xiàn)37例，出生后1d發(fā)現(xiàn)4例，出生后第3d因新生兒肺炎拍片發(fā)現(xiàn)4例，無漏診。本組有32例在分娩時能聽到骨折響聲，25例為頭位難產中娩肩困難，5例新生兒在出生后患側上肢活動差，觸摸患肢出現(xiàn)啼哭，局部出現(xiàn)紅腫，可觸及骨摩擦音。以上45例最終均以X線拍片確診為鎖骨骨折。

1.6 治療與預后 治療以手法固定為主，采用固定患側上肢，治療經過良好，均治愈出院，無明顯功能障礙。

2 討論

2.1 新生兒的生理特點 新生兒鎖骨外半段向后凹，內半段向前凸，略呈\"S\"形，外1/3段呈扁圓形，內2/3段略粗似三菱形，因此中外1/3交界處較細容易骨折；其次新生兒骨質中礦物質少，骨強度低，也是易發(fā)生骨折的原因之一。

2.2 產科因素 ①頭位產骨折易發(fā)生前肩娩出時，骨折發(fā)生機制與胎頭娩出后助產人員的手法有關，？訩助產士如果在前肩還未充分娩出時過早上抬后肩，同時過度保護會陰，將導致胎兒前肩鎖骨凹面卡在恥骨弓下過度受力造成骨折，？訪助產者握著兒頭勁向外牽拉過猛，力度過大易造成骨折。后肩娩出時發(fā)生骨折多見于會陰過緊，過度保護會陰，會陰側切不適宜等，托胎頭上舉時胎兒后肩沖擊與會陰部而引起鎖骨骨折。其次胎肩娩出前，助產人員如果不充分利用產力而全靠外旋轉力量來似胎兒轉位幅度過大也會使鎖骨受恥骨擠壓而引起骨折；另外，急產或者第二產程過短、粗暴加腹壓，使胎頭娩出過快，此時由于胎肩任然處于骨盆斜徑上，鎖骨容易在恥骨弓處受到快速擠壓而造成骨折。②臀位產中上肢娩出困難時，不適宜的牽引或者是強制牽拉肩部，企圖快速娩出胎頭亦可發(fā)生鎖骨骨折及臂叢神經損傷，助產人員應該保持冷靜，嚴格按照臀位的分娩機轉進行助產，禁忌強行牽拉，后出頭困難時不能用強力壓在胎兒鎖骨處，要手法輕巧，用力適度緩慢牽引兒頭，否則極容易發(fā)生產傷性鎖骨骨折。③異常分娩時由于產力不佳或者胎兒宮內窘迫時急于加速分娩，沒有嚴格按照分娩機轉助產的不恰當?shù)牟僮魇址ㄒ嗫纱俪僧a傷性鎖骨骨折。④巨大胎兒由于肩部過寬很容易發(fā)生肩難產，繼而導致骨折，尤其碰到縮龜癥時更要引起重視。

2.3 新生兒鎖骨骨折的預防 加強醫(yī)護人員的責任心，正確評估產力、產道以及胎兒的大小，正確選擇適宜的分娩方式來終止妊娠，亦應該提高警惕，在正常分娩中也可發(fā)生鎖骨骨折，應該嚴格按照分娩機轉進行助產。臨產后密切觀察宮縮情況，專人看護，防止第二產程過短而引起急產。同時加強助產士專業(yè)技能的培訓，不斷提高接生技術可有效預防新生兒鎖骨骨折的發(fā)生[2]。當遇到肩難產時，不可暴力牽拉，可囑產婦屈大腿法減小骨盆傾斜度或壓前肩，也可采用旋肩法或牽后臂娩后肩法[3]胎頭娩出后不急于牽引，等待下次宮縮時借助產力緩慢順勢協(xié)助兒肩娩出，此時保護會陰要用力適當，根據(jù)會陰情況做到松緊適宜，剛柔并濟，切忌慌亂。健全新生兒檢查制度，做到及時發(fā)現(xiàn)，不漏診。

2.4 新生兒鎖骨骨折的處理 因新生兒塑形能力強，青枝骨折不需特殊處理，如果有成角畸形，也只需減少患肢牽拉，或者手法固定患肢，2～3w后可達臨床愈合標準。加強與患兒家屬的溝通，取得理解，減少糾紛，告知哺乳姿勢，可用包球式或者健側側臥式進行哺乳。

參考文獻：

[1]王東霞，潘文芬.助產過程中新生兒鎖骨骨折的預防[J] .護理研究，2009.21（28）：2122-2123

[2]陸麗，劉嵐，鐘麗紅，等.助產過程中預防新生兒鎖骨骨折的護理體會[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（3）：95-96.

[3]樂杰，婦產科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：124-125.

編輯/許言