摘要：目的 探討血細(xì)胞分析儀測定血小板異常時(shí)血涂片的重要性。方法 SYSMEX XT-1800i血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測血小板異常結(jié)果（增高>500×109/L，減少<50×109/L），其中增高100例，減少150例，對血小板增高和減少的患者重新采血測試，并血涂片染色觀察血小板形態(tài)及分布情況。結(jié)果 100例血小板增高者，有30例血小板與儀器計(jì)數(shù)結(jié)果不相符，占30%。150例血小板減少者，其中20例血小板數(shù)與涂片明顯不相符，占13%?？梢娧“寰奂啥?，大血小板，微小血小板等。結(jié)論 當(dāng)血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)異常血小板結(jié)果時(shí)，必需要進(jìn)行血涂片染色用顯微鏡進(jìn)行人工復(fù)檢。

關(guān)鍵詞：血細(xì)胞分析儀；血小板異常；血涂片染色；顯微鏡

血小板（PLT）的功能主要是促進(jìn)止血和加速凝血，血小板的數(shù)量和質(zhì)量的異常會(huì)導(dǎo)致出血性疾病。血小板數(shù)量的減少常見于血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血，脾功能亢進(jìn)和白血病等有關(guān)病癥。血小板數(shù)量增加多見于常見于骨髓增生性疾病，如慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥等病癥。血小板質(zhì)量異常主要見于血小板無力癥，因此對血小板數(shù)量檢測是臨床最常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目之一，血小板的檢測是臨床診斷和治療各種原因血小板減少癥的重要指標(biāo)?；颊叩难“鍦p少或增加可能會(huì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師抽骨髓檢查或輸入血小板治療，因此判斷和鑒定血小板的減少或增加是極其重要和必須的。及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種原因所引起的血小板假性減少和假性增加，有效地減少了因?yàn)樵\斷和治療錯(cuò)誤而引起的醫(yī)療糾紛，因此如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這對醫(yī)生和患者來說都尤為重要。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，血細(xì)胞分析儀已基本普及，血細(xì)胞分析儀在測定血細(xì)胞方面，特別是測定血小板具有檢測方便，快捷和重復(fù)性好以及工作效率高等諸多優(yōu)點(diǎn)，已在各大、中醫(yī)院檢驗(yàn)科的臨床檢驗(yàn)工作中廣泛應(yīng)用。血小板檢查是臨床血常規(guī)檢查中的重要檢查項(xiàng)目，由于測定時(shí)受諸多因素影響，熟練掌握常見的測定影響因素能有效地指導(dǎo)臨床的診斷與治療。但是在實(shí)際檢測中，由于血細(xì)胞分析儀在測定血小板時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)血小板的假性減少或增加，而且產(chǎn)生的原因復(fù)雜多變，這給操作者辨別真?zhèn)螏硪欢ɡщy，一旦辨別錯(cuò)誤，容易引起醫(yī)療事故和糾紛，這應(yīng)該引起臨床廣泛注意。

1資料與方法

1.1一般資料 收集壽縣縣醫(yī)院2011年7月～2013年6月儀器測定PLT<50×109/L 150例和PLT>500×109/L 100例，年齡8月～45歲，其中內(nèi)科100例，兒科150例。

1.2儀器與試劑 SYSMEX-1800i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，雙筒顯微鏡，原裝配套試劑、質(zhì)控物，瑞氏染色液。

1.3方法

1.3.1患者靜脈采血，2ml血加入含有EDTA-K3抗凝真空管中，充分混勻，在1h內(nèi)上機(jī)完成，每份標(biāo)本測定3次，取平均值。

1.3.2對250例血小板結(jié)果異常的標(biāo)本，同時(shí)進(jìn)行血涂片復(fù)檢，儀器計(jì)數(shù)相符合的標(biāo)本（片中無血小板聚集現(xiàn)象，散在分布，與涂片觀察相符）200例，其中50例為假性血小板減少和增加。

1.3.3診斷血小板假性減少的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)，多是顯著性減少，而且此時(shí)并沒有淺表皮膚及黏膜出血；顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)血小板聚集成堆，在排除標(biāo)本采集中不慎發(fā)生的凝集現(xiàn)象，這時(shí)可診斷為血小板假性減少。

1.3.4血涂片法 將血液標(biāo)本推片、染色后，油鏡下進(jìn)行讀片。血涂片法血小板數(shù)（×109/L）=涂片計(jì)數(shù)血小板的數(shù)×血液細(xì)胞分析儀白細(xì)胞數(shù)（×109/L）/涂片計(jì)數(shù)血小板時(shí)所能見到白細(xì)胞數(shù)。

2結(jié)果

2.1排除了50例血小板假性增加和假性減少后，其余200例血細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板增加或減少時(shí)與涂片法比較，符合率為（70/100）70%、（130/150）87%。

2.2 50例血小板假性增加和假性減少儀器法與血涂片法比較，見表1。

3討論

采血是否順利是造成血小板偏低的一個(gè)重要影響因素，采集手指末梢血時(shí)，因進(jìn)針淺，出血慢，擠壓采血部位，使組織液滲入血液中，造成血小板減少，采集靜脈血，若采血過程不順利，血流不暢，靜脈經(jīng)多次穿刺而引起的水腫及皮下出血時(shí)，因組織損傷，導(dǎo)致組織凝血因子混入血標(biāo)本，產(chǎn)生肉眼看不見的微小凝塊，造成血小板減少，這是造成血細(xì)胞計(jì)數(shù)測定血小板結(jié)果偏低的常見的原因。因此，在閱片時(shí)應(yīng)特別注意血小板減少患者閱片，如果必要應(yīng)重新采血復(fù)查。

血液標(biāo)本放置的時(shí)間過短也能造成血小板結(jié)果偏低。在實(shí)際的工作中，在采取血液標(biāo)本后都是立即開始檢測，這時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)假性減少現(xiàn)象。究其原因，是因?yàn)檠“咫x體后，血小板的形態(tài)發(fā)生了變化，血小板外膜形成的微小管的游離端向外擴(kuò)展，這使得在血小板周圍形成一些絲狀偽足，這些血小板偽足相互作用，形成了血小板可逆聚集體。這種血小板因?yàn)楹茈y被溶血?jiǎng)┤芙?，這使得血小板計(jì)數(shù)會(huì)暫時(shí)減少，隨著時(shí)間的慢慢推移，這種假性聚集會(huì)發(fā)生一定程度的解聚。因此，為了提高準(zhǔn)確性，建議在采血后放置15～20min再測定可得到準(zhǔn)確結(jié)果。

自動(dòng)化的血液分析儀，無論是阻抗法還是光散射法，對于血小板數(shù)及形態(tài)正常的標(biāo)本，結(jié)果一般比較可靠。但是，對于血小板明顯減少或血小板形態(tài)異常者來講，用自動(dòng)化的血液分析儀來分析計(jì)數(shù)誤差較大，甚至有時(shí)很難計(jì)數(shù)。主要原因是阻抗法和光散射法基本上都是按照細(xì)胞的大小來區(qū)分和計(jì)數(shù)的，但是正常人的血小板體積相差較大，而且體積分布的直方圖并不是對稱分布，而是明顯向右延伸，也就是是說存在一些大的血小板。在病理的情況下，會(huì)更多地增加一些大血小板。因?yàn)槎鄶?shù)血液分析儀較難區(qū)分出小紅細(xì)胞與大血小板，這使得很多大血小板被認(rèn)為是紅細(xì)胞而未計(jì)入血小板總數(shù)中，這也使得血小板計(jì)數(shù)結(jié)果明顯偏低。

大量的輸入血液時(shí)會(huì)引起血小板減少。這種情況多在4～6d后恢復(fù)正常。此外，某些患者在輸血后的1w左右時(shí)間內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)明顯減少的現(xiàn)象。有些治療方法對血小板的計(jì)數(shù)也會(huì)產(chǎn)生較大影響，如血液經(jīng)光量子血療儀照射后，血小板計(jì)數(shù)明顯減少，經(jīng)電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，照射后的血小板形態(tài)不完整，形成大量的偽足及血小板碎片。

EDTA鹽是全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀常用的抗凝劑，它能保持細(xì)胞形態(tài)和防止血小板聚集，而有極少數(shù)人血小板在EDTA鹽抗凝后，反而使PLT聚集，EDTA （Ethylene Diamine Tetraacetic Acid）依賴性血小板減少癥（EDTA- dependent pseudo thrombocytopenia，PTCP）是因?yàn)镋DTA鹽抗凝血中EDTA誘導(dǎo)血小板中的特殊蛋白使得血小板發(fā)生了凝集，而且當(dāng)在全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀上檢測時(shí)，血小板計(jì)數(shù)會(huì)發(fā)生假性減少的現(xiàn)象，血細(xì)胞分析儀不能計(jì)數(shù)凝集的血小板，因此導(dǎo)致本應(yīng)在正常計(jì)數(shù)范圍內(nèi)的血小板可能計(jì)數(shù)為20×109/L[1]。

當(dāng)標(biāo)本中血小板小于20×109/L時(shí)，儀器法可信度較差，不能很好地反映血小板的真實(shí)數(shù)量，也不能保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，采用血涂片間接計(jì)數(shù)血小板，可較直觀地反映患者血小板數(shù)量的多少，尤其對于血小板減少者。但是在某些情況下，假性血小板減少隱藏著真實(shí)的血小板減少或者血小板增多[2]，由于血小板生理特性，易粘附、聚集，在PLT<50×109/L標(biāo)本，有3例EDTA鹽抗凝血血涂片中，在片尾、邊緣可見3～5個(gè)血小板聚集在一起，大小形態(tài)未見異常，片中血小板數(shù)量并不少。有報(bào)道稱EDP發(fā)生率較低，0.07%～0.2%，但是結(jié)果的誤差，可導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。所以，對于EDP標(biāo)本，儀器均提示血小板聚集，直方圖異常，如無擬合曲線，翹尾現(xiàn)象等。解決這種EDTA所致的假性血小板減少的辦法通常是必須及時(shí)進(jìn)行涂片染色鏡檢，觀察血小板有無聚集現(xiàn)象，若有，應(yīng)及時(shí)更換抗凝劑進(jìn)行采血并進(jìn)行未抗凝血手工計(jì)數(shù)血小板，以確保血小板結(jié)果準(zhǔn)確性。大血小板所致假性血小板減少20例血小板假性減少標(biāo)本中，其中16例標(biāo)本血涂片可見血小板體積較大，散在分布，形態(tài)未見異常，一般血液細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)血小板閾值為2～30 f1，當(dāng)血小板體積大于30fl時(shí)，超過儀器計(jì)數(shù)血小板閾值，致使許多大血小板被當(dāng)成紅細(xì)胞或白細(xì)胞而未計(jì)入血小板總數(shù)中，從而使血小板計(jì)數(shù)結(jié)果偏低[3]。而對出血的患者而言，準(zhǔn)確的血小板計(jì)數(shù)是至關(guān)重要的。如果大血小板數(shù)量很多時(shí)，可采用免疫標(biāo)記的流式細(xì)胞儀或有流式功能的血細(xì)胞分析儀的方法進(jìn)行計(jì)數(shù)[4]。但本院屬于基層醫(yī)院，最簡單的方法是手工血小板計(jì)數(shù)和血涂片染色鏡檢。

小紅細(xì)胞所導(dǎo)致血小板假性增高的100例血小板增高，其中30例假性增高，占30%，主要原因是當(dāng)MCV<70fl，或RDW-CV>20%，血小板直方圖異常，尾部翹起，儀器顯示小紅細(xì)胞癥、紅細(xì)胞大小不均、缺鐵性等提示，但在日常臨床檢驗(yàn)工作中，血小板假性增高并沒有引起重視，

綜上所述， 血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)血小板具有快速、簡便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。然而，血小板易于粘附、聚集、破壞，常出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)假性減少現(xiàn)象，這給臨床的準(zhǔn)確診斷疾病帶來了一定的困難。造成假性血小板增加或減少的原因復(fù)雜，但在臨床中若遇到靜脈抗凝血檢查血小板顯著增加或減少而臨床檢查無體癥時(shí)，應(yīng)立即血涂片染色鏡檢查，這樣可以準(zhǔn)確測出異常血液標(biāo)本的血小板數(shù)，在某種程度上保證了異常標(biāo)本檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床提供準(zhǔn)確可靠的診療信息，以免患者誤診、誤治。

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編輯/申磊