摘要：目的 篩選腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。 方法 擇期全身麻醉下行腹膜腔鏡手術(shù)患者350例，年齡≥18歲，ASA分級1級或Ⅱ級，手術(shù)類型為普外科或婦科腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)患者術(shù)畢或術(shù)后第1w是否發(fā)生，將其分為血栓組和非血栓組。記錄患者年齡、體重指數(shù)、性別、合并疾病、手術(shù)體位、氣腹針穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓。采用Logistic回歸分析法篩選的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 350例患者中8例因手術(shù)原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后13例發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為3.2%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20mmHg、頭高腳低位為腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

腹腔鏡手術(shù)因其出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等原因，越來越多的普外科或婦科手術(shù)在腹腔鏡下完成，下肢深靜脈血栓是其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生其可能導(dǎo)致肺栓塞，致死率極高。研究腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成具有積極的臨床意義。其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，篩選篩選腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素為臨床預(yù)防提供重要的理論依據(jù)。本研究擬篩選腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患者350例，年齡≥18歲，ASA分級1級或Ⅱ級，性別不限，肝腎和神經(jīng)系統(tǒng)功能未見異常，無藥物過敏史，術(shù)前無下肢深靜脈血栓形成。

1.2 方法 患者無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測ECG、BIS、SpO2、HR和BP，開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼4μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，插入氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，I：E 1：2，F(xiàn)iO2100%，維持PETCO2 35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。開放右頸內(nèi)靜脈通路，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·h-1、間斷注射維庫溴銨，維持BIS值為45～60。術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（降低超過基礎(chǔ)值20%，給予去氧腎上腺素，升高超過基礎(chǔ)值20%加深麻醉），術(shù)中Hb<7 g/L，輸注懸浮紅細(xì)胞液，根據(jù)術(shù)中凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸注血漿。手術(shù)結(jié)束后患者清醒拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后采取常規(guī)措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成：臥床時(shí)抬高下肢，多做下肢的主動或被動運(yùn)動，盡早下床活動，多做深呼吸和咳嗽動作等。

1.3 人工氣腹的建立 建立氣腹方法為腹膜腔隙內(nèi)沖入CO2，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整充氣壓力，最高為25mmHg。

1.4 不良反應(yīng)的觀察 術(shù)畢及術(shù)后第1w內(nèi)每天由超聲科醫(yī)師行雙下肢深靜脈掃描。記錄圍術(shù)期可疑危險(xiǎn)因素：年齡、體重指數(shù)、性別、合并疾病、手術(shù)體位、氣腹針穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)資料 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

350例患者中8例因手術(shù)原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后13例發(fā)生，發(fā)生率為3.2%。與非血栓組比較，血栓組年齡、體重指數(shù)、性別構(gòu)成情況、氣腹針穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、氣腹壓差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

本研究結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

正常人體下腔靜脈壓為2～5mmHg，腹腔鏡手術(shù)由于腹內(nèi)壓的增加，腔靜脈回流受阻，從而使下肢靜脈管腔增大，血流速度減慢。研究表明，氣腹壓為11～15 mmHg時(shí)股靜脈直徑增大至11mm，壓力增至15.5 mmHg，股靜脈血流速度峰值減至8.5mm/s[1]。LDO等[2]研究表明術(shù)中由平臥位改為頭高腳低位后，股靜脈截面積和血流速度減慢較平臥位更為明顯。NGUYEN等[3]實(shí)驗(yàn)研究表明，氣腹可引起股靜脈截面積增加，股靜脈血流速度峰值下降。

長時(shí)間的手術(shù)過程中，氣腹可引起血液凝固性改變也是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成的危險(xiǎn)因素。腹腔鏡手術(shù)可引起血液凝血、纖溶的變化。Caprini等[4]報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高。Nguyen等[5]的研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)后均存在血液高凝狀態(tài)，但開腹手術(shù)后的血液凝固性更高。Prisco等[6]報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后凝血因子I、II水平顯著增高，但低于開腹手術(shù)。Dexter等[7]認(rèn)為兩種手術(shù)間無區(qū)別，術(shù)后凝血因子I、II及D一二聚體增高水平相同。肢靜脈內(nèi)壓力增高，可能使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，從而引發(fā)凝血過程高碳酸血癥、酸中毒，也可能使內(nèi)皮功能紊亂，使血栓危險(xiǎn)性增大，這種血液凝固性的改變與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間≥4 h、氣腹壓≥20mmHg、頭高腳低位為腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)降低氣腹壓，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少頭高腳低的持續(xù)時(shí)間，避免腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。

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編輯/王海靜