摘要：目的 總結(jié)經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）的護理配合方法。方法 對116例賁門失弛緩癥患者行POEM治療，加強術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后護理，觀察隨訪治療效果及患者預(yù)后。結(jié)果 116例患者成功接受POEM，吞咽困難癥狀完全消失，生理功能恢復(fù)良好，無1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，無1例發(fā)生胸，腹腔感染，平均住院7d。結(jié)論 POEM術(shù)前做好患者的心理護理及完善術(shù)前準備，術(shù)中與術(shù)者密切配合，加強患者病情監(jiān)護，術(shù)后加強病情觀察及健康教育等有效的護理配合，有助于順利完成術(shù)中操作，減少并發(fā)癥，促進患者術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)；賁門失弛緩癥；護理配合

賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能性疾病。其臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀[1]。目前內(nèi)鏡下治療AC的方法主要有肉芽桿菌注射、球囊擴張、放置食管支架、微波等，但這些方法療效不肯定，復(fù)發(fā)率高；外科治療療效雖較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時間長，手術(shù)費用也較高[2]。POEM治療AC手術(shù)無皮膚切口，通過內(nèi)鏡下賁門括約肌層切開，最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進食。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組觀察對象共116例，均為本科2011年9月～2012年12月收治的賁門失弛緩住院治療的患者，其中男66例，女50例，年齡18～65歲，平均38歲。均伴有吞咽困難、胸痛、進食時間延長等癥狀。內(nèi)鏡表現(xiàn)為食管體部擴張或彎曲變形，可伴憩室樣膨出，食管內(nèi)可見殘留的食物或液體。鋇劑食管造影顯示食管遠端逐漸光滑的變窄，形成典型的\"鳥嘴樣\"表現(xiàn)。

1.2方法 本組病例對賁門失弛緩癥116例患者行POEM，距離胃--食管交界處 （GEJ）上方10～13cm處切開食管黏膜層，分離黏膜下層，建立黏膜下\"隧道\"直至GEJ下方胃底約3cm，從GEJ上方8～10cm，從上而下縱形切開環(huán)形肌至GEJ下方2cm，金屬夾關(guān)閉黏膜層切口。在治療過程中，護士與醫(yī)生密切配合，熟練遞送和使用器械，同時嚴密監(jiān)測生命體征、神志及尿量的變化，保持呼吸道通暢。

1.3結(jié)果 本組116例患者經(jīng)POEM手術(shù)治療，吞咽困難癥狀完全消失，生理功能恢復(fù)良好。

2 護理配合

由于賁門失弛緩癥大多病程遷延，給患者的身體和心理帶來了極大的痛苦，因此，細致而全面地做好圍手術(shù)期護理十分重要[3]。

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 由于對POEM及治療缺乏了解，患者出現(xiàn)焦慮和恐懼感。術(shù)前由責任護士與患者交流，詳細講解這種技術(shù)的優(yōu)點、手術(shù)步驟、預(yù)后、與其他治療方法的區(qū)別及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及配合，增強患者對治療的信心，消除患者的焦慮和恐懼心理。

2.1.2術(shù)前患者準備 ①了解病史及一般情況全身臟器情況，訊問有無使用抗凝藥物等情況，查出凝血時間及血常規(guī)結(jié)果；②術(shù)前禁食禁水8h，術(shù)前做抗生素皮試，皮試陰性帶一次抗生素至手術(shù)室，建立靜脈通道，置留置針于右手；③簽署手術(shù)同意書。

2.1.3特殊用物準備 除常規(guī)內(nèi)鏡治療所需物品外，還需要備好以下特殊用物：①胃鏡采用日本OLYMPUS生產(chǎn)的GIF-Q260J型電子胃鏡，具有副送水功能，通過專用軟管連接持續(xù)注水泵，可在插入附件的同時進行沖洗，及時發(fā)現(xiàn)出血點并止血； ②內(nèi)鏡注射針； ③APC300氬氣機，ERBEICC200高頻電發(fā)生器；④專用透明粘膜吸帽；⑤粘膜下注射用液：采用3～5ml0.4%靛煙脂+1ml腎上腺素+100ml生理鹽水；⑥其他搶救用物等。

2.2術(shù)中配合 護士配合術(shù)者，予生理鹽水充分沖洗食管，去除食管內(nèi)潴留的液體、粘液、泡沫和食物殘渣；內(nèi)鏡注射針進出鉗道，保證處于收針狀態(tài)。遵醫(yī)囑出針和注射，使粘膜足夠抬高；在粘膜層和固有肌層分離的過程中，根據(jù)隧道視野情況和術(shù)者指令，反復(fù)足夠劑量粘膜注射，保持粘膜始終抬舉，粘膜下染色清楚；整個手術(shù)過程要求護士反應(yīng)敏捷，配合默契。

2.3術(shù)后護理

2.3.1觀察麻醉后反應(yīng) 嚴密觀察有無焦慮、煩躁、痛苦表情、睡夢、欣快、眼球震顫和意識恢復(fù)延遲等癥狀，一旦出現(xiàn)類似癥狀，及時與醫(yī)生聯(lián)系。密切觀察生命體征、血氧飽和度、心電圖、意識恢復(fù)時間等，并做好記錄。麻醉清醒后護送至病房。

2.3.2 體位與早期活動 給予舒適的半臥位或斜坡臥位對賁門失弛緩術(shù)后患者很重要，不僅使膈肌下降，有利于呼吸，并能減輕傷口張力，使疼痛緩解。

2.3.3飲食護理 本組病例在恢復(fù)胃腸道蠕動后，可先口服清水少許進行觀察，然后進食流質(zhì)飲食，少食多餐，無特殊不適，逐步過渡到半流質(zhì)飲食，以易消化，少纖維的軟食為宜，細嚼慢咽，避免吃過冷或刺激性食物。

2.3.4并發(fā)癥的預(yù)防 觀察有無便血，嘔血，腹痛，咽部有無疼痛，水腫，心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征，重視患者主訴，出現(xiàn)急性活動性出血時及時做好胃鏡探查再止血的準備。

2.3.5 用藥護理 做到合理用藥質(zhì)子抑制劑于每日早餐后吞服，粘膜保護劑在酸性環(huán)境中作用強，應(yīng)在三餐前及睡前1h服用，且不宜與制酸劑同服。質(zhì)子泵抑制劑可出現(xiàn)頭暈，建議其服藥期間避免開車或高度集中注意力的工作。硫糖鋁可有便秘，口干，皮疹，嗜睡等不良反應(yīng)，告知停藥后藥物不良反應(yīng)癥狀會自然消失，提高患者服藥依從性。

2.3.6出院指導(dǎo) 飲食宜清淡細軟，忌辛辣刺激性食物，飲食后不宜平臥位，保持站立式或坐位1h后再臥位；按時服藥，3個月后內(nèi)鏡或食管鋇餐檢查。

3 小結(jié)

POEM是一種通過內(nèi)鏡治療賁門失弛緩癥的新方法，具有創(chuàng)傷小，費用低，住院時間短的特點。在POEM手術(shù)治療的護理過程中，我們體會到完善的術(shù)前準備，精湛的內(nèi)鏡治療技術(shù)及術(shù)后病情的嚴密觀察，出院的健康教育是保證手術(shù)成功的重要因素。

參考文獻：

[1]關(guān)玉盤.消化疾病-臨床實踐與診療進展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：77-78.

[2]徐麗，唐娟，馬志蘭，等.經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)治療21例賁門失弛緩癥的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（20）：58-59.

[3]季靜芬.4例賁門和食管下端切除治療賁門失弛緩癥的圍手術(shù)期護理[J].當代護士下旬刊（?？瓢妫?，2010，5（5）：45-46.編輯/王敏