摘要：目的 探討有效搶救溺水并急性重度有機磷農(nóng)藥中毒（ASOPP）的方法。方法 盡早復(fù)溫，積極徹底洗胃，合理、有效地應(yīng)用解毒劑及復(fù)能劑，及時糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，防治并發(fā)癥，同時進行密切觀察與護理。結(jié)果 該例患者病情得到有效控制，由家人接回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。結(jié)論 系統(tǒng)的內(nèi)科治療可提高溺水并急性重度有機磷中毒患者治愈率，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)密的病情觀察及護理是搶救成功的關(guān)鍵，心理護理更為重要。

關(guān)鍵詞：溺水；有機磷中毒；急救；護理體會

溺水又叫做淹溺，是人淹沒在水中，由于液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧，以及水進入肺后造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)及電解質(zhì)平衡紊亂，發(fā)生呼吸、心跳停止而死亡[1]。有機磷農(nóng)藥（OPS）是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑；有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機磷農(nóng)藥短時大量進入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現(xiàn)的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征（IMS）以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。∣PIDPN）。有機磷毒物進入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動[2]。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。多數(shù)患者病情兇險，變化迅速，若處理不及時輕易引起死亡。我國每年發(fā)生人數(shù)5～7萬，死亡率達10%以上[3]。

1 病例資料

某女，53歲。因溺水后心跳呼吸停止由120就地心肺復(fù)蘇后接送入我科。入院后查體：T 35.2 ℃、P 62次/min、R 0次/min、 BP60 /40mmHg 、血氧飽和度為30%，深昏迷，全身濕冷，雙瞳孔D=2mm，立即予以保溫，氣管插管，導(dǎo)尿等搶救。在氣管插管的過程中聞及刺鼻農(nóng)藥味，氣管插管后立即予洗胃，洗出大量乳白色大蒜味液體，留置胃管反復(fù)洗胃及胃管內(nèi)注入活性炭.留置尿管，呼吸機輔助通氣，心電監(jiān)測，血液凈化，使用大劑量的阿托品及解磷定等。抽血查電解質(zhì)示K3.0mmol/L， NA 128mmol/L CL 96mmol/L CA 2.0，CHE3300. 第2d聯(lián)系上家屬，得知該患者與家人吵架后離家出走，喝農(nóng)藥后投河被路人撥打120后送入我科 ?；颊呓?jīng)呼吸機輔助通氣（Ippv模式）；阿托品化及解磷定；高濃度鈉靜滴；血液灌流等積極搶救。患者入住EICU第3d，神志轉(zhuǎn)清，恢復(fù)自主呼吸，病情得到有效控制，后因經(jīng)濟原因，家屬要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 急救及護理

2.1急救措施

2.1.1保持呼吸道通暢 迅速清除口鼻異物，開放氣道，保持氣道通暢.吸痰，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，呼吸機輔助通氣。

2.1.2清除毒物 脫除濕衣褲，加蓋棉被保暖，復(fù)溫。首次徹底洗胃、持續(xù)胃腸減壓、反復(fù)少量洗胃。并行血液凈化.該患者為溺水者，在不清楚是何種農(nóng)藥中毒的情況下為該患者選用生理鹽水洗胃，洗胃應(yīng)反復(fù)進行，直至洗液無大蒜味為止。洗胃期間用胃腸減壓器持續(xù)減壓，以引流含有毒物的胃液，直到病情好轉(zhuǎn)后拔管。洗胃后胃管內(nèi)注入活性炭，活性炭在胃腸道內(nèi)不會被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率。在清洗毒物同時，應(yīng)爭取早用解毒藥治療.

2.1.3迅速建立靜脈輸液通路

2.1.4聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑以及濃氯化鈉的使用 ①阿托品原則是及時、足量、重復(fù)給藥，直至達到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每10～20min給予。有條件最好采用微量泵持續(xù)靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)象。②阿托品化瞳孔較前逐漸擴大、不再縮小，但對光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。③解磷定重度中毒患者肌內(nèi)注射，1次/4～6h。④限制輸液量，可用利尿藥和脫水藥，靜滴2～3%NaCl500～1000ml。

2.1.5早期腦復(fù)蘇 在生命體征平穩(wěn)后早期應(yīng)用20%的甘露醇靜滴，減輕腦細(xì)胞水腫，保護腦組織。在意識未恢復(fù)時，設(shè)法頭部降溫。對呼吸心跳恢復(fù)后，應(yīng)注意身體保溫，四肢可做向心性按摩，促進血液循環(huán)。

2.1.6對癥支持治療 控制感染，及時糾正電解質(zhì)紊亂及保持酸堿平衡，以保證生命體質(zhì)平穩(wěn)。治療過程中采用\"多鹽少糖\"的輸液原則，減少反跳現(xiàn)象的發(fā)生。

2.2 護理

2.2.1病情觀察 洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識，及時清除口鼻分泌物，確保呼吸道通暢；觀察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量過多而引起反流致窒息，觀察出胃液是否為血性液體；在洗胃過程中若患者嘔吐物污染衣物、床單或皮膚，應(yīng)及時清理、清洗，以防止再吸收中毒。有機磷農(nóng)藥中毒病情變化快，應(yīng)密切觀察病情，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿的顏色及量的變化，準(zhǔn)確記錄出入水量。

2.2.2復(fù)溫護理 對于淹溺者水溫越低人體的代謝需要越小，存活機會越大，但是低溫也是淹溺者死亡的常見原因，因此復(fù)溫對患者的預(yù)后非常重要?；颊咝奶粑謴?fù)后，以干爽的毛毯包裹全身予以復(fù)溫。注意：復(fù)溫速度不能過快.

2.2.3用藥的觀察及護理 遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)活劑及脫水劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。

2.2.4并發(fā)癥的預(yù)防與觀察 并發(fā)癥有肺水腫、呼吸衰竭、遲發(fā)性神經(jīng)癥等，若出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時給予有效處理。

2.2.5做好生活護理并預(yù)防感染 對昏迷患者要作好口腔、皮膚護理，定時翻身拍背。做好胃管、吸痰管的消毒，及時更換導(dǎo)尿管，避免交叉感染，做好呼吸機各管道的護理。

2.2.6加強心理護理 患者蘇醒后，針對服毒原因給予安慰，關(guān)心體貼患者，不歧視患者，為患者保密，積極主動與其交流，耐心勸導(dǎo)，幫助其建立生活的信心和克服困難的勇氣，讓家屬多陪伴患者，使患者得到多方面的情感支持，增強其求生的欲望。向其解釋治療的重要性，強調(diào)預(yù)后良好，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，通過控制環(huán)境溫度、光線、噪音，盡可能創(chuàng)造舒適環(huán)境，保證其充分休息?；颊呖诟裳释?，導(dǎo)致患者語言交流障礙，通過細(xì)心觀察表情、手勢、眼神，了解其需要，或通過提供紙筆、日常圖片、實物等增加溝通方式，多與患者談心，播放喜歡的音樂，消除不良情緒，使其配合治療。

3 體會

溺水并急性有機磷農(nóng)藥中毒患者病情危急，臨床上徹底清除毒物，盡早復(fù)溫，及時有效的搶救，嚴(yán)密的觀察病情以及有效的基礎(chǔ)生命支持和護理措施是搶救患者生命的關(guān)鍵。該患者喝農(nóng)藥后又投河，是在極度絕望的情況下自殺，所以在患者蘇醒后心理護理尤為重要，與其家人共同跟患者溝通，增強其求生的欲望。成功的關(guān)鍵還決定于搶救的時間，清除毒物是否徹底，復(fù)能劑應(yīng)用及呼吸機輔助呼吸等綜合救治措施?？傊瑢δ缢⒂袡C磷農(nóng)藥中毒必須綜合治療，在治療各個環(huán)節(jié)中要顧此及彼，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時采取防治措施，對搶救成功率至關(guān)重要。在院前搶救過程中給予高效、便捷和流暢的綠色生命通道也是非常重要的。

參考文獻：

[1 ]葉任高. 內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社：1003.

[2] 葉任高. 內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，961.

[3 ]何凡生.加強對混配農(nóng)藥中毒的防治研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1987，31（4）：197.

編輯/王敏