摘要：目的 本文通過探討咯血的觀察及急救護(hù)理，提高對(duì)咯血患者的急救成功率。方法 選擇本科自2011年1月～2013年11月共收治咯血患者56例，加強(qiáng)患者咯血前誘因與先兆的觀察，充分做好搶救準(zhǔn)備。結(jié)果 56例患者經(jīng)精心治療與護(hù)理措施，均獲得了滿意效果。患者在出現(xiàn)大咯血情況時(shí)候應(yīng)該針對(duì)不同情況采取不同措施，充分建立靜脈通道，急救后禁止劇烈運(yùn)動(dòng)與針對(duì)性護(hù)理能夠提升患者預(yù)后與防止再次咯血。

關(guān)鍵詞：咯血；觀察；急救護(hù)理

咯血若搶救不及時(shí)會(huì)危及生命。而窒息是造成咯血患者死亡的主要原因，因此，如何有效防止發(fā)生大咯血和窒息是治療和急救護(hù)理的關(guān)鍵[1]。因此，對(duì)大咯血患者加強(qiáng)臨床觀察及急救護(hù)理，是非常重要的。本科自2011年1月～2013年11月共收治咯血患者56例，其中24h咯血量大于300ml者16例，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，收到了滿意的療效，現(xiàn)將對(duì)患者的觀察和急救護(hù)理總結(jié)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組56例咯血的患者中，男44例，女12例；年齡18～84歲，平均年齡51歲。并發(fā)癥有失血性休克4例，窒息5例，經(jīng)搶救治療后死亡1例。

1.2方法

1.2.1大咯血急救措施

1.2.1.1針對(duì)患者實(shí)際情況科學(xué)給予止血藥物與縮血管藥物[2]，垂體后葉素（5～10u）混合葡萄糖溶液（20～40ml）靜注，再垂體后葉素（10U）混合生理鹽水或5%葡萄糖（100～250ml）靜滴，1h左右滴完。針對(duì)部分患者不能應(yīng)用垂體后葉素可根據(jù)患者情況選用其他止血類藥物：擴(kuò)張血管藥，普魯卡因（50mg）混合葡萄糖液（20～40ml）靜注，再普魯卡因（200～300mg）混合5%葡萄糖（500ml）靜滴。根據(jù)患者出血量、出血位置不同再輔助其他止血藥：氨甲苯酸、安絡(luò)血、云南白藥等靜滴或口服。

1.2.1.2選擇特殊止血方法 在藥物控制止血效果不佳時(shí)，我們要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)采用特殊止血方法對(duì)患者進(jìn)行止血，下面就介紹幾種特殊的止血方法： ①氣囊導(dǎo)管堵塞法：在纖維支氣管鏡的輔助下將氣囊送入氣管，氣管鏡下觀察氣囊充氣情況，進(jìn)行壓迫止血，24h后逐漸放松氣囊，如果無出血?jiǎng)t拔出氣囊與氣管鏡。②激光冷凍法：采用激光對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行冷凍處理，該方法對(duì)肺癌咯血的止血效果比較好。③局部用藥：將止血藥物通過纖維支氣管鏡注入或者滴入出血位置，該方法主要針對(duì)出血點(diǎn)。④4℃冷鹽水500ml加入腎上腺素分次注入出血肺段。

1.2.1.3適當(dāng)輸血補(bǔ)液 大咯血時(shí)，如果有止血效果較差情況，則應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行采血并檢驗(yàn)，緊急通知血庫(kù)配血，必要的時(shí)候要對(duì)患者進(jìn)行輸血處理或者采用血漿將患者血壓維持在正常范圍內(nèi)，但是輸血的速度與量不可過多。否則會(huì)導(dǎo)致患者血壓升高而加劇咯血情況[3]。

1.2.1.4手術(shù)治療 當(dāng)患者出現(xiàn)大量咯血，血液凝聚堵塞呼吸道，一般治療與手術(shù)治療均不能取得良好效果時(shí)，則需要考慮到手術(shù)止血。手術(shù)止血需要先明確出血位置，其注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：①適應(yīng)證：患者咯血量大于500ml（24h內(nèi)）；大咯血達(dá)600ml（12h內(nèi)）；或一次咯血量達(dá)300ml，且在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生；患者曾有咯血窒息史。②禁忌證：晚期肺癌出血患者、二尖瓣狹窄出血患者、全身有出血傾向患者、體質(zhì)較弱并伴有肺功能不全患者、現(xiàn)代技術(shù)診斷出血部位不確定者。

1.2.1.5大咯血，死亡率高，內(nèi)科藥物治療療效差，外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高。采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是目前治療大咯血的一種快速、安全、有效的急救方法。

1.2.2咯血窒息急救

1.2.2.1窒息先兆 ①患者咯血突然減少或者停止；②患者面色蒼白、胸悶、煩躁、恐懼或神情呆滯、喉頭作響、大汗淋漓、皮膚發(fā)紺等；③患者咯血一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。

1.2.2.2急救措施窒息緊急處理方法 ①立即通暢氣道：？訩體位引流，患者取患側(cè)臥位，頭低腳高位，患者腳端抬高45°。如患者牙關(guān)緊閉，則輔助采用開口器撬開，先將患者口腔積血清除，再清理咽喉部位，并輔助適當(dāng)拍背。？訪氣管插管，將有側(cè)孔的較粗鼻導(dǎo)管插入氣管，一邊插進(jìn)，一邊吸血，插入深度要達(dá)到隆突以上及時(shí)解除呼吸道梗阻[4]。？訫硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引凝血塊；？訬氣管切開術(shù)取出血塊。一般情況下都采用非侵入性操作，當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)窒息，則操作氣管切開，將凝血塊吸出，通暢氣道。②建立靜脈通道：在患者出現(xiàn)咯血情況時(shí)候要及時(shí)建立靜脈通道，一般選擇大靜脈建立通道，同時(shí)準(zhǔn)備好三通管。在給患者用藥的同時(shí)要保證血液補(bǔ)充及時(shí)。③給予高流量吸氧：如有呼吸抑制者，應(yīng)給予呼吸興奮劑。④其他處理：患者在治療過程中出現(xiàn)心力衰竭則給予患者強(qiáng)心劑；如果患者心跳突然停止，應(yīng)該馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇。急救過程中要檢查動(dòng)脈血?dú)?，分析患者是否出現(xiàn)正酸中毒與電解質(zhì)紊亂情況。

2護(hù)理

2.1病情評(píng)估

2.1.1病史評(píng)估 患者自身病史是跟咯血有直接聯(lián)系的，因此，患者在術(shù)前進(jìn)行詳盡病情評(píng)估十分必要。通過回顧性分析患者病歷可以明確得到咯血病因，方便主治醫(yī)師根據(jù)患者不同的情況制定不同的急救措施，保證急救的準(zhǔn)確性與及時(shí)性。針對(duì)以下情況，要注意分辨患者病因：①支氣管擴(kuò)張患者伴隨慢性咳嗽病史且近期痰量增多且呈膿性痰。②因外部原因，支氣管肺癌患者的年齡大多數(shù)處于40歲以上，男性居多，有吸煙史，但是近期反復(fù)咳嗽且經(jīng)久不愈應(yīng)首先考慮。③肺結(jié)核的患者。④肺膿腫患者。⑤心臟病患者存在心悸，且伴有不同程度呼吸困難者，應(yīng)優(yōu)先考慮肺充血或肺水腫。⑥患者自身存在喉痛、聲嘶情況，應(yīng)優(yōu)先考慮咯血主要由咽喉部病變所引起。⑦患者自身咯血且伴有身體其他部位出血，應(yīng)優(yōu)先考慮為自身血液病所引起。⑧肺吸蟲流行地區(qū)患者應(yīng)優(yōu)先考慮為肺吸蟲病。

2.1.2咯血程度評(píng)估 咯血程度嚴(yán)重性主要根據(jù)咯血量與持續(xù)/發(fā)作時(shí)間來進(jìn)行評(píng)估。小量咯血（100ml以內(nèi)）；中等量咯血（100～300ml）；大咯血（300ml以上）；急性致死性大咯血（鮮血大量經(jīng)口鼻噴出且總出血量在2000ml以上）；如果患者在18～24h內(nèi)咯血量大于600ml者，也稱為大咯血。大咯血患者預(yù)后跟咯血量、速度及患者的自身狀態(tài)有關(guān)。如果出現(xiàn)下列情況則很有可能出現(xiàn)預(yù)后不良：①患者自身肺部病變廣泛且有心肺功能缺乏，患者年齡大、體質(zhì)弱、多病者；②咯血量大，3h>300ml，18～24h>600ml；③患者自身伴COPD跟肺心病者。

2.2藥物治療護(hù)理

2.2.1密切觀察藥物不良反應(yīng) 在急救護(hù)理過程中，要密切注意患者生命體征的變化，急救藥物中藥物有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。如垂體后葉素輸入過快時(shí)，患者會(huì)可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、面色蒼白、出汗、胸悶、腹部不適、血壓升高等等情況，在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上情況時(shí)候應(yīng)該馬上減緩輸液速度，并匯報(bào)相關(guān)主治醫(yī)師進(jìn)行處理。同時(shí)，擴(kuò)血管類藥物有可能引起血壓下降。因此，給藥前應(yīng)測(cè)量血壓，如血壓過低，需先補(bǔ)充血容量。靜滴30min及結(jié)束時(shí)，均應(yīng)測(cè)血壓，觀察其變化。

2.2.2及時(shí)準(zhǔn)確用藥，密切觀察用藥反應(yīng) 患者急救過程中要及時(shí)建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者生命體字，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)該立即采取相關(guān)措施并匯報(bào)主治醫(yī)師。腦垂體后葉素是大咯血時(shí)的首選藥，但有高血壓、冠心病、妊娠婦女禁用，用藥中滴速不宜過快，量不宜過多，告知患者如有便意、輕微腹痛、皮膚發(fā)黃為正常反應(yīng)。

2.3一般護(hù)理

2.3.1鎮(zhèn)靜與休息 患者大咯血后要盡量休息，嚴(yán)禁劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜藥物，但是不能過多或者過少，防止其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.2體位 明確病變部位后，患者應(yīng)取患側(cè)臥位，防止出血順位流入健側(cè)肺，發(fā)生吸入性肺炎或堵塞健肺氣道，加重呼吸困難和窒息。出血停止時(shí)，也可取半坐位，減少下肢及腹腔血液回流。

2.3.3高熱護(hù)理 咯血伴高熱者，可給予物理方法降溫，以反射性引起患者胸部血管收縮。冬季可用沙袋壓迫胸部制動(dòng)，以利止血。

2.3.4飲食少量多餐 患者應(yīng)該遵循少量多餐飲食規(guī)律，食物以營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、富含維生素的溫涼半流食為主，嚴(yán)禁食水。保持大便通暢，防止便秘，以防用力而再次引發(fā)咯血，保持口腔清潔，餐后及時(shí)漱口防止口腔及呼吸道的感染 [5]。

2.3.5病情觀察 急救后護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

2.3.6給予心理護(hù)理 咯血患者因?yàn)樾睦沓惺苣芰εc其他方面，看到每天從體內(nèi)咯出大量鮮血，且治療效果患者，都會(huì)滋生焦慮、緊張、恐懼等各種心理問題。特別是患者疾病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療失去信心，從而產(chǎn)生輕生念頭，抗拒治療。護(hù)士應(yīng)耐心解釋和安慰患者，使其解除顧慮，消除緊張、恐懼心理。保持病區(qū)安靜，盡時(shí)減少探視，以減少對(duì)患者的不良刺激。

2.4大咯血的先兆觀察及護(hù)理 患者在咯血前常有先兆，如煩躁不安、胸悶加劇、咽部發(fā)癢、胸部不適等。護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)察患者病情，一旦出現(xiàn)以上前兆應(yīng)準(zhǔn)備好急救措施與通知主治醫(yī)師進(jìn)行急救。

2.5健康教育 患者咯血期間應(yīng)絕對(duì)臥床休息、減少運(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員應(yīng)該指導(dǎo)其床上大小便，并保持室內(nèi)安靜。向患者敘述治療過程與治療措施，并詳盡介紹病癥好轉(zhuǎn)情況，給予患者充足信心與尊重。

3討論

通過56例咯血患者的自我感覺、發(fā)生過程、臨床癥狀和我們自己的實(shí)踐認(rèn)為：患者在咯血前往往會(huì)出現(xiàn)以下同性征兆：胸突痛、胸悶、胸部感覺有響聲、出血的部位發(fā)熱，繼而出現(xiàn)大咯血[6]，以上癥狀為咯血順序癥狀，如果患者出現(xiàn)以上癥狀則很可能出現(xiàn)大咯血。此時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者綜合情況準(zhǔn)備好應(yīng)急措施，并告知患者。在急救后護(hù)理工作中護(hù)理人員要以人為本，不但要對(duì)患者自身負(fù)責(zé)，還需要對(duì)預(yù)后負(fù)責(zé)，將患者作為自己親人對(duì)待，為咯血患者的最終治愈和減少并發(fā)癥奠定基礎(chǔ)[7]。

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編輯/王海靜