摘要：目的 探討子宮瘢痕妊娠的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法 收集筆者所在醫(yī)院2007年10月～2013年6月收治的21例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 21例子宮瘢痕妊娠均經(jīng)B超輔助核磁共振確診，其中13例經(jīng)米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，10例成功，3例失?。?例行子宮切口妊娠病灶切除術(shù)+子宮切口修補(bǔ)術(shù)，1 例行超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)）；另8例行介入栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療后再行清宮術(shù)，7例成功，1例失敗后患者無生育要求行子宮次全切除。結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)提高對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的認(rèn)識，得到早期診斷，選擇最佳治療方案是治愈本病的關(guān)鍵，可獲滿意療效。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；切口妊娠；診斷；治療

近年來，由于生活水平提高、孕產(chǎn)婦懼怕生產(chǎn)疼痛以及人們對新生兒的期望增高，致使剖宮產(chǎn)率逐年升高，隨之而來屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如子宮切口妊娠、切口憩室、切口愈合不良等相應(yīng)增高，尤其是子宮切口妊娠CSP（CSP是指妊娠囊、受精卵或胚胎著床于既往子宮切口瘢痕處，并生長發(fā)育）治療不及時(shí)或誤診本病，可以導(dǎo)致子宮穿孔、子宮破裂和無法控制的陰道大出血，危及患者生命，發(fā)生率約占人流婦女的1%，占異位妊娠的6.1%[1]。這種特殊的、臨床比較少見異位妊娠，應(yīng)引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視，而且早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)正確診斷治療是提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量、保留生育功能的關(guān)鍵。為了探索瘢痕子宮切口妊娠的發(fā)生發(fā)展及診治情況，本研究收集了近6年來我院就診的該類患者共21例進(jìn)行回顧性臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

2007年10月～2013年6月我院收治21例瘢痕子宮切口妊娠患者的臨床資料，患者年齡23～40歲，孕次2～5 次，產(chǎn)次1～3次，其中有1次剖宮產(chǎn)史7 例，2次剖宮產(chǎn)史12例，3次剖宮產(chǎn)史2例。手術(shù)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)。上次剖宮產(chǎn)到本次瘢痕妊娠時(shí)間為11個(gè)月～9 年。21例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間42～66d，其中有15例患者有不規(guī)則陰道出血伴或不伴腹痛就診，6例無明顯伴隨癥狀直接要求終止妊娠而就診。輔助檢查： 所有患者血、尿妊娠試驗(yàn)均呈陽性，血β-HCG測定值869～19528 IU/L。全部病例均經(jīng)腹部、陰道彩超輔助磁共振（ MRI）確診。超聲提示： 13例超聲檢查示子宮下段切口處見雜亂回聲光團(tuán)；7例超聲檢查在子宮切口處見孕囊，確診為切口妊娠；1例彩超不能明確為宮頸妊娠或切口妊娠，行核磁共振后最后診斷為切口妊娠。婦科檢查：子宮有不同程度增大，子宮峽部膨大，雙附件區(qū)均未觸及明顯包塊。

2結(jié)果

其中13例患者因血β-HCG值低于3000IU/L及陰道流血量少或無陰道流血采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療10例成功，2例因血β-HCG下降不滿意且子宮下段切口處肌層厚度較薄而行子宮切口妊娠病灶切除術(shù)+子宮切口修補(bǔ)術(shù)，1例超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)后治愈；另8例因β-HCG值高于3000IU/L且陰道出血較多而采用介入栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療后再行清宮術(shù)，7例成功，1例失敗后由于形成血腫、子宮切口損傷且陰道大出血患者無生育要求行子宮次全切除。

3討論

剖宮產(chǎn)率的逐漸增高導(dǎo)致作為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠發(fā)生率也日益增多，目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)約占分娩數(shù)的40%～70%[2]。瘢痕子宮切口妊娠的病因目前尚不明確，可能為受精卵通過剖宮產(chǎn)瘢痕和子宮內(nèi)膜之間的微小腔道著床于瘢痕中，主要與切口處肌層及內(nèi)膜受損，血供不足，切口處修復(fù)不全、愈合不良，瘢痕寬大有關(guān)，同時(shí)可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)的次數(shù)，間隔時(shí)間，以及孕產(chǎn)數(shù)密切相關(guān)， 可以導(dǎo)致子宮穿孔、子宮破裂及陰道難以控制的大出血，嚴(yán)重時(shí)需要全部切除子宮并時(shí)刻威脅著患者的生命安全。故臨床上實(shí)施剖宮手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格器械消毒和無菌操作觀念，仔細(xì)縫合子宮切口，提高剖宮產(chǎn)的縫合技巧，尤其是對子宮切口兩角的縫合更要對合齊整，避免局部感染及子宮內(nèi)膜損傷，可以較好地避免切口瘢痕處遺留空洞、縫隙或缺陷，預(yù)防切口愈合不良、切口妊娠、切口憩室的發(fā)生，同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征，降低剖宮產(chǎn)率，臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者若不需再孕時(shí)應(yīng)嚴(yán)格作好避孕措施，都可以有效降低瘢痕子宮切口妊娠的發(fā)生。由于子宮切口妊娠患者大多無明顯臨床癥狀及體征，伴或不伴陰道流血，偶有腹痛，未引起重視，而不易被發(fā)現(xiàn)，一般由準(zhǔn)確率較高的常規(guī)B超確診，個(gè)別可輔助核磁共振加以明確。超聲診斷子宮瘢痕妊娠的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①妊娠包塊或妊娠囊位于子宮前壁峽部或以前剖宮產(chǎn)瘢痕處；②妊娠囊不在宮腔及宮頸內(nèi)；③妊娠包塊或妊娠囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或不具有連續(xù)性；④彩色多普勒血流成像檢查發(fā)現(xiàn)，在妊娠包塊或妊娠囊周邊呈明顯環(huán)狀血流信號；脈沖多普勒檢查顯示，高速低阻血流圖，其中的峰值流速>20 cm/s，搏動指數(shù)<1，與正常早期妊娠血流圖相似；⑤還可在附件區(qū)發(fā)現(xiàn)包塊，在子宮直腸陷凹處沒有游離液波，但子宮瘢痕妊娠破裂者要除外。

4治療

由于剖宮產(chǎn)切口妊娠絨毛植入可導(dǎo)致子宮穿孔、子宮破裂， 甚至大出血，危及患者生命，故一經(jīng)明確診斷應(yīng)盡快終止妊娠，從而在能夠治愈的情況下保住子宮。目前的治療方案主要包括藥物治療、手術(shù)治療及子宮動脈栓塞后行清宮術(shù)：①藥物治療 主要包括米非司酮、甲氨蝶呤MTX、5- 氟尿嘧啶等，而臨床上使用最多的藥物是米非司酮（50mg（ 2次/d），連續(xù)3d）聯(lián)合甲氨蝶呤（單次肌注劑量按50mg/m2）治療，必要間隔1 w后重復(fù)使用，以殺死胚胎組織、降低血β-HCG值直至正常、減少陰道出血、保留子宮及生育功能為目的，用藥前需查血常規(guī)、肝腎功能，定期監(jiān)測血β-HCG值及B超情況；②手術(shù)治療應(yīng)以控制大出血、清除病灶為原則，可行宮腔鏡下清宮術(shù)，或行開腹手術(shù)（常用于清宮出現(xiàn)難以控制的大出血時(shí)），手術(shù)時(shí)根據(jù)實(shí)際情況行病灶部位切除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)（局部可使用MTX50mg注射預(yù)防持續(xù)性異位妊娠）、全子宮或次全子宮切除術(shù)（用于子宮破裂大無法修補(bǔ)或動脈栓塞失敗或大出血無法止血，以保住患者的生命安全。）；③子宮動脈栓塞治療后行清宮術(shù) 1972年Rosch等[4]第一次報(bào)道了應(yīng)用超選擇性動脈栓塞技術(shù)可以成功治療胃腸道出血，之后，栓塞材料、技術(shù)及設(shè)備的不斷地更新，超選擇性動脈栓塞技術(shù)能夠治療各種原因所致的出血，并已經(jīng)成為了主要的治療手段。造影后根據(jù)病灶供血情況選擇栓塞的血管治療可選擇同時(shí)動脈注射MTX 75 ～ 100 mg明顯降低了患者再出血的機(jī)會，而且可以進(jìn)一步達(dá)到殺胚降低血β-HCG值的作用。研究表明，介入栓塞后14 ～ 21 d血栓開始吸收，3 個(gè)月后吸收完全，故栓塞后24 ～ 48 h 刮宮術(shù)是安全的[5]。這種方法被認(rèn)為是目前治療婦產(chǎn)科出血性疾病中取代手術(shù)的首選方法，然后根據(jù)疾病的轉(zhuǎn)歸及監(jiān)測血β-HCG值、B超情況再決定是否需行手術(shù)治療。

有報(bào)道稱，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠單獨(dú)行刮宮術(shù)可能導(dǎo)致大出血，手術(shù)失敗率可達(dá)70%，子宮切除率達(dá)14.2%[6]。因此，婦女再次妊娠要求終止妊娠時(shí)，首先要詳細(xì)詢問有無剖宮產(chǎn)史、孕產(chǎn)次數(shù)及懷孕間隔時(shí)間，查血β-HCG值，然后行超聲檢查了解孕囊位置，若確診為切口妊娠，應(yīng)住院治療，根據(jù)患者具體病情、經(jīng)濟(jì)狀況及生育要求，選擇最為安全、有效的治療方法，提高治愈率。經(jīng)過正確診斷，及時(shí)合理治療，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠患者能獲滿意治療效果[7，8]。但預(yù)防CSP的關(guān)鍵是嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征、降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)子宮切口縫合技巧及臨床醫(yī)生給患者做好術(shù)后避孕指導(dǎo)工作。

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