摘要：目的 探討苯扎貝特聯(lián)合普伐他汀導致血透患者橫紋肌溶解癥的監(jiān)護和護理。方法 對4例調(diào)脂藥導致橫紋肌溶解癥的血透患者采用血液凈化，控制血糖、血壓，維持水電解質(zhì)平衡，預防感染等治療，治療過程中密切觀察病情變化，加強血管通路的建立和保護，觀察治療前后肌紅蛋白、磷酸肌酸肌酶、磷酸肌酸肌酶同工酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血鉀濃度等指標的變化。結(jié)果 4例患者經(jīng)治療后均得以存活，各項實驗室指標逐漸降至正常范圍。結(jié)論 血液凈化治療可以改善調(diào)脂藥致橫紋肌溶解癥的血透患者臨床癥狀，能保護機體各器官功能，并降低了橫紋肌溶解癥的死亡率，正確的護理方法在其中起到重要的作用。

關鍵詞：苯扎貝特；普伐他汀；維持性血液透析；橫紋肌溶解癥；血液凈化；護理

橫紋肌溶解癥（rhabdo mlysis，RM）是由各種原因所致的橫紋肌細胞損傷，細胞膜完整性改變，細胞內(nèi)容物漏出，包括酶類、鉀、肌酐和肌球蛋白等釋放入血液中的綜合征[1]。近年來，由調(diào)脂藥導致的橫紋肌溶解癥逐漸受到關注，對于腎功能不全患者應怎樣安全、合理的使用調(diào)脂藥受廣大臨床工作者的重視。普伐他汀具有顯著降低膽固醇和甘油三脂的作用，而苯扎貝特能夠抑制膽固醇的生物合成。臨床上通過二者聯(lián)用治療混合型高脂血癥有顯著效果。筆者通過本院2013年9月～10月腎內(nèi)科維持性血透患者苯扎貝特聯(lián)用普伐他汀致橫紋肌溶解及肝功能異常4例的治療及護理進行分析，為臨床治療、合理用藥提供資料。

1 一般資料

4例橫紋肌溶解患者均為女性，為慢性腎衰CKD-5期、維持性血透患者，其中3例原發(fā)病為糖尿病腎病，1例為慢性腎小球腎炎，透析時間為（2.87±0.56）年，透析頻率為2～4次/w，透析時間均為4h/次（見表1）。

2 不良反應情況

4例血透患者體檢時發(fā)現(xiàn)混合型高脂血癥，除例1予苯扎貝特片日劑量為600mg外，其余4例苯扎貝特片日劑量均為400mg。4例患者普伐他汀日劑量均為10mg。4例患者不良反應分析情況見表2。4例患者發(fā)病均有四肢無力、全身肌肉酸痛癥狀，例1與例2還出現(xiàn)食欲不振、嘔吐等消化道癥狀。其中例1患者服藥3d后感乏力、食欲不振，但未予重視，繼續(xù)服用藥物至第7d感全身肌肉疼痛無法忍受入院。例2、例3患者服藥至3d后感肢體無力、肌肉酸痛入院。例4患者服用藥物1d即感頸肩酸痛入院。上述4例患者發(fā)病后入院檢測肌酶均出現(xiàn)肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高，除例4外均出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）異常（見表3）。

3 護理體會

3.1心理護理 尿毒癥維持性血透患者屬于終身疾病，病情遷延，該病本身常常合并有多種并發(fā)癥，如腎性貧血、腎性高血壓、心腦血管疾病等等，當合并了橫紋肌溶解癥后，病情十分危重，病死率較高，患者及家屬的心理負擔較重，易產(chǎn)生緊張、悲觀、焦慮、失望的情緒，特別是我們報道的4例患者均為女性，女患者表現(xiàn)出的消極情緒更為突出。其中3例患者原發(fā)病為糖尿病腎病，緊張情緒易導致患者血糖進一步升高，消極心態(tài)還易導致患者身體免疫力降低，從而使得病情進一步加重，難以控制。因此，護理工作中應進行全面的評估，結(jié)合患者情緒、臨床各項實驗室指標等制定有效的護理措施，向患者做好該病的宣教工作，強調(diào)維持血液透析、控制血糖的重要性，并講解該病發(fā)生的基本病因，常見誘因、治療經(jīng)過及疾病轉(zhuǎn)歸等。對患者宣教藥物的治療作用，使其遵循醫(yī)囑用藥，并且教會患者自己監(jiān)測副作用，他汀類藥物與貝特類藥物引起橫紋肌溶解癥多發(fā)生于腎功能不全、甲狀腺功能低下、感染、低蛋白血癥的患者，這類患者使用該藥物時應監(jiān)測肝腎功能、肌酸肌酶，注意觀察臨床癥狀，有異常及時就診。同時多與患者及家屬溝通，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2病情觀察 嚴密觀察病情，15min～1h測呼吸、脈搏、血壓1次，每2h測血糖，觀察患者意識變化、全身浮腫情況、有無心衰癥狀等，每日檢測血尿素氮、血電解質(zhì)、肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶，監(jiān)測血糖，并詳細記錄24h出入量、每次血液凈化的模式及超濾量，建立各種特殊記錄單，以便作調(diào)整治療方案的參考

3.3迅速建立兩條靜脈通道 建立深靜脈置管，可進行血液凈化治療、補液及輸注其他藥物，還可以監(jiān)測中心靜脈壓。輸液的量與速度根據(jù)患者的年齡、脫水程度、血壓、心肺功能、CVP等而定。本次4例患者均為尿毒癥患者，已處于無尿狀態(tài)，其中例1、例2患者入院后便出現(xiàn)了胸悶、無法平臥等癥狀，入院后監(jiān)測CVP在15～22cmH2O，經(jīng)過調(diào)整每日輸液量與連續(xù)1w行血液透析濾過治療后，CVP降至8～12cmH2O。

3.4血糖控制的護理 本次4例患者中有3例為糖尿病腎病，當并發(fā)橫紋肌溶解癥后患者處于應激狀態(tài)，血糖控制不佳，其中例1患者入院時血糖高達32mmol/L，出現(xiàn)意識淡漠等癥狀。在應用胰島素治療時滴速過快、輸入劑量過大較容易發(fā)生低血糖反應或低血鉀，同時滲透壓下降過快易造成腦細胞水腫，導致病情的加重。而滴速過慢易導致血糖控制不佳，可能造成酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷。故應每2h復查血糖，每4h復查電解質(zhì)，警惕低血糖反應及低鉀血癥，當患者出現(xiàn)心慌、汗出等癥狀時，應立即測指尖血糖，并根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整胰島素泵速度。

3.5血壓控制的護理 4例患者本身存在腎性高血壓，平時需通過聯(lián)合應用多種降壓藥及血液凈化來控制血壓。當并發(fā)橫紋肌溶解癥時處于應激狀態(tài)，腎臟產(chǎn)生大量的腎素，血管收縮血壓升高，其中例1患者出現(xiàn)惡性高血壓，血壓最高可達220/145mmHg，在降壓藥的選擇上聯(lián)合了CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑等藥物，并加大了藥物的劑量，但患者血壓下降不理想，血壓維持在180～200/110～130mmHg，故予硝酸甘油靜脈泵入控制血壓，每20min監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化情況來調(diào)整輸液泵速度。同時，連續(xù)1w行血液透析濾過治療，通過清除腎素、肌酸激酶等后血壓逐漸下降。

3.6血液凈化治療的護理 維持性血液透析患者腎臟功能減退，對藥物及其代謝物的排泄能力下降。有部分藥物（如他汀類）雖然主要通過肝臟代謝入膽汁經(jīng)腸道排泄，但慢性腎功能不全對肝酶活性會產(chǎn)生一定的影響，有研究證明慢性腎功能不全患者肝臟代謝酶系受抑制并影響藥物的代謝，這樣進一步加重了藥物的不良反應[2]。本次報道的 4例病例均為尿毒癥患者，在服用調(diào)脂藥物后短時間即出現(xiàn)了不同程度的肌病。除例4外，其余患者均連續(xù)1w行血液透析濾過治療，4例患者均行血液灌流治療，清除多余水分、肌紅蛋白、腎素、炎癥介質(zhì)等，從而延緩這些毒素導致的多臟器功能損傷。經(jīng)過血液凈化治療，所有患者的肌酸激酶、肌紅蛋白、轉(zhuǎn)氨酶等指標均逐漸下降，見表3。在血管通路方面，所有患者除例1原有的右頸內(nèi)靜脈長期導管外，其余3例均有左上肢字體動靜脈瘺。在治療過程中，護士應嚴格無菌操作，密切觀察靜脈導管是否通暢，有無扭曲、折疊，防止管道受壓、脫落或斷開，注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液，定期更換敷料。

3.7積極控制各種感染 加強口腔護理，2次/d，同時檢查患者口腔黏膜有無\"鵝口瘡\"及破損，在晨起、進食后、睡前用生理鹽水漱口、必要時可用口泰液含漱，保持口腔清潔。在進行血液凈化操作時注意無菌操作，注意靜脈穿刺處的顏色、溫度、感覺等情況。尿毒癥患者身體免疫力低，加之糖尿病可增加感染的幾率，故應注意觀察患者呼吸、泌尿系統(tǒng)及全身皮膚黏膜等有無感染情況，治療后期應注意霉菌感染。

4 討論

慢性腎功能不全患者數(shù)量逐年增加，隨著血液凈化技術的發(fā)展，大量尿毒癥患者得以存活，這就要求臨床醫(yī)師需重視腎功能不全患者的用藥方案及用藥劑量，在保證藥物能夠有效發(fā)揮療效的前提下，需謹慎藥物不良反應的發(fā)生。橫紋肌溶解誒的病因橫多，如藥物、擠壓、中暑、酒精等，若不及時治療病情進展迅速，危及生。他汀類與貝特類藥物最主要的不良反應是引起肝臟和骨骼肌損害[3-4]，其中他汀類藥物對肌肉的損害呈劑量相關性[5]。調(diào)脂藥引起橫紋肌溶解的病例報道很多，上述二者合用更易導致橫紋肌溶解。他汀類藥物與貝特類藥物合用時，會使貝特類藥物在肝臟的首關消除減少，導致血液中的藥物濃度增高，使得橫紋肌溶解癥的發(fā)生率增高[6-7]。對于藥物導致的橫紋肌溶解關鍵是停止使用該藥物，通過維持水電解質(zhì)平衡，保護多器官功能，尤其對于血液凈化和糾正血容量的治療更為重要。在治療過程中，護士應嚴密觀察病情變化，詳細記錄24h出入量，指導患者預防感染，做好患者及家屬的心理護理，爭取治療時機，提高治療效果。

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