摘要：目的 探討創(chuàng)傷失血性休克患者院前急救方法和效果。方法 通過回顧分析14例創(chuàng)傷失血性休克患者現(xiàn)場病情評估、生命體征監(jiān)測、現(xiàn)場急救止血、快速補(bǔ)液擴(kuò)容、快速轉(zhuǎn)運(yùn)等措施。結(jié)果 2例患者現(xiàn)場搶救無效死亡，1例患者途中死亡，11例安全轉(zhuǎn)運(yùn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，現(xiàn)場搶救成功率為78.6%。結(jié)論 在院前急救中，對傷情快速的現(xiàn)場評估、迅速完成各種急救操作、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院等是提高傷員救治成功率的重要保障。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷失血性休克；院前急救

創(chuàng)傷失血性休克是創(chuàng)傷患者常見的早期死亡原因，長平醫(yī)務(wù)所從2008年1月～2013年1月院前急救創(chuàng)傷失血性休克患者14例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共14例，男性13例，女性1例，年齡23～56歲，平均37歲，患者均有不同程度的休克表現(xiàn)。致傷原因：煤礦井下致傷12例，交通傷1例，刀刺傷1例。受傷部位：多發(fā)傷7例，胸部傷3例，腹部傷2例，顱腦傷1例，骨盆開放傷1例。本組患者經(jīng)過現(xiàn)場搶救，2例現(xiàn)場死亡，1例途中死亡，11例成功轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)場搶救成功率為78.6%。

2 院前急救方法

2.1快速反應(yīng) 接到調(diào)度室急救電話后，醫(yī)務(wù)所值班人員立即拉響人員召集警報(bào)，急救人員在5min內(nèi)集結(jié)到位，攜帶急救物品、藥品乘坐救護(hù)車趕往事發(fā)地點(diǎn)。

2.2醫(yī)護(hù)分工合作 醫(yī)生快速對傷員進(jìn)行傷情評估，護(hù)理人員進(jìn)行生命體檢監(jiān)測、建立靜脈通路。我們常以觸摸動脈搏動了解患者的血壓，如果橈動脈搏動消失，一般提示傷員收縮壓低于80mmHg，如果頸動脈搏動消失，則收縮壓低于60mmHg[1]。

2.3快速的現(xiàn)場傷情評估 對于創(chuàng)傷患者我們常采用ABCD法和CRASHPLAN法相結(jié)合進(jìn)行傷情的評估。首先快速判斷有無直接威脅傷員生命的病因，然后再次進(jìn)行9大系統(tǒng)的評估，最大限度的減少漏診的發(fā)生。

2.4保持呼吸道通暢 創(chuàng)傷患者的氣道保護(hù)極其重要，如果傷員神智清楚，則將頭部偏向一側(cè)，如果休克嚴(yán)重，傷員神智不清，則果斷建立人工氣道以防止窒息或吸入性損傷。創(chuàng)傷患者大都會有缺氧的表現(xiàn)，選擇合適的氧療方法也是重要的舉措。

2.5建立有效的靜脈通路 我們多選擇前臂的頭靜脈、貴要靜脈或頸外靜脈，穿刺針一律用留置針或者套管針，不僅補(bǔ)液速度快，而且便于護(hù)理。對于外周靜脈穿刺困難的患者，我們采用骨髓穿刺輸液，保證了急救過程中液體復(fù)蘇的順利進(jìn)行。

2.6液體的選擇及輸液速度控制 晶體液我們選擇乳酸林格鈉注射液、0.9%氯化鈉注射液，膠體液我們選擇羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（澤沐），晶膠比例按照2～3：1進(jìn)行。我們根據(jù)傷員的休克指數(shù)估計(jì)傷員的失血量指導(dǎo)補(bǔ)液量。創(chuàng)傷休克傷員多有內(nèi)出血，現(xiàn)場一般無條件進(jìn)行止血，我們多采用限制性補(bǔ)液，一方面可以保證傷員重要臟器的血液灌注，避免因缺血缺氧而導(dǎo)致臟器功能衰竭，另一方面也可避免復(fù)蘇液體輸注過多而出現(xiàn)的低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等而加重傷員的死亡率。

2.7查找休克病因，迅速控制外出血 積極治療原發(fā)傷，縮短休克發(fā)生的時間，減少重要臟器缺血時間是救治休克的主要思路。外傷患者休克早期表現(xiàn)常不典型，容易引起漏診，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有預(yù)見性的對患者進(jìn)行檢查護(hù)理[2]。①外出血：外出血的處理是現(xiàn)場急救的重點(diǎn)，對于肢體動脈損傷我們常采用旋壓式止血帶結(jié)合加壓包扎止血法進(jìn)行止血，旋壓式止血帶不僅可以達(dá)到良好的止血效果，而且壓力適度，對局部軟組織損傷小。②內(nèi)出血：胸腔出血嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)時，我們即給予胸腔閉式引流術(shù)。對于不穩(wěn)定性骨盆骨折，我們常采用骨盆兜帶進(jìn)行初步穩(wěn)定減少內(nèi)出血。③疼痛：創(chuàng)傷患者因各種組織損傷可以造成嚴(yán)重的疼痛，不僅造成不良情緒，易發(fā)生應(yīng)激性損傷，而且可以加重休克的程度。對于疼痛明顯的傷員，我們一般選擇靜脈用嗎啡5～10mg，但需要嚴(yán)密觀察傷員的呼吸情況。

2.8轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理 休克患者病情復(fù)雜，變化快，轉(zhuǎn)運(yùn)途中須加強(qiáng)管理。首先要注意生命體征的監(jiān)測，我們設(shè)定的自動血壓監(jiān)測間隔時間為5min，要求護(hù)送醫(yī)生要隨時注意傷員的休克指數(shù)、平均動脈壓、血樣飽和度、呼吸、神志等的變化，發(fā)生變化及時查找原因并處理。其次，一定要護(hù)理好各種管路，避免因?qū)Ч苊摮鲆l(fā)意外。我們早期救治的1例傷員，轉(zhuǎn)運(yùn)途中輸液針脫出，由于休克加重?zé)o法再次進(jìn)行外周血管通路的建立，當(dāng)時尚未引進(jìn)骨髓輸液系統(tǒng)，而使傷員死于途中，教訓(xùn)慘痛。再次，按照要求對傷員的病情、生命體征變化、用藥、引流量進(jìn)行記錄，為傷員的進(jìn)一步治療提供參考。

3 體會

創(chuàng)傷失血性休克是創(chuàng)傷患者最常見的早期死亡原因，高效的院前急救是減少傷員各種并發(fā)癥、提高傷員救治成功率的重要保證。國內(nèi)外大量資料表明，創(chuàng)傷后1h內(nèi)的救治是決定傷員病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時段，被專家稱為\"黃金1h\"[3]。醫(yī)務(wù)所急救人員平素采用半軍事化模式進(jìn)行管理，定期進(jìn)行急救演練，保證了急救工作的流暢和高效。

液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克患者搶救中占有舉足輕重的地位，對于不同的患者我們采用不同的方式進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容，明確外出血的患者，我們采用止血、補(bǔ)液兩手抓，快速補(bǔ)液，使患者血壓維持在傷前水平；對于內(nèi)出血的患者，由于現(xiàn)場無法進(jìn)行徹底止血，我們采用限制性補(bǔ)液，使患者收縮壓維持在80～90mmHg或平均動脈壓維持在60～70mmHg，晶膠比例為1：1，限制性補(bǔ)液時間一般持續(xù)1h左右，當(dāng)患者出血控制后再進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇。大量動物實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證實(shí)，限制性液體復(fù)蘇既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，在失血量、存活時間、存活率及預(yù)后等方面較常規(guī)液體復(fù)蘇均有顯著改善[4]。

創(chuàng)傷失血性休克患者病情重、變化快，醫(yī)護(hù)人員在院前急救中必須有高度的急救意識，良好的團(tuán)隊(duì)合作能力，高超的病情評估和操作技能，才可能在院前穩(wěn)定傷情，為傷員的進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)，贏取時間。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭先美，黃雪梅，紀(jì)建波.創(chuàng)傷性休克的院前急救與護(hù)理體會[J].全科護(hù)理，2011，12（1）：42.

[2]劉婭萍，楊逢升，呂靜娜.36例創(chuàng)傷性休克院前急救與護(hù)理體會[J].西南軍醫(yī)，2010，6（4）：233.

[3]杜加梅.創(chuàng)傷性失血性休克患者的院前急救護(hù)理體會[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（中旬刊），2011，2（1）：102.

[4]馮洋.創(chuàng)傷失血性休克限制性液體復(fù)蘇研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，6（32）：542.

編輯/王敏