摘要：目的 對(duì)B超聯(lián)合輸尿管鏡行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討分析。方法 對(duì)30例由于不同病因，需要進(jìn)行B超聯(lián)合輸尿管鏡行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的患者進(jìn)行回顧性總結(jié)，并對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生以及處理進(jìn)行具體的分析。結(jié)果 44側(cè)腎進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，還有14例患者是進(jìn)行雙側(cè)，手術(shù)的成功率達(dá)到了100%；這些患者在手術(shù)前都出現(xiàn)發(fā)熱狀況，并沒有出現(xiàn)周圍臟器損傷或者死亡的情況。結(jié)論 B超聯(lián)合輸尿管鏡行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)能夠有效確保置管的成功率，并且能夠有效改善腎功能，控制感染，可是在手術(shù)中是否會(huì)因?yàn)闆_水而增加腎積膿患者感染性休克的發(fā)生率這還需要進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：超聲檢查；輸尿管鏡；造瘺術(shù)；臨床分析

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種微創(chuàng)解除尿路梗塞、引流尿液、控制感染以及挽救腎功能的有效的方法，在穿刺成功之后，放置造瘺管，通常都是將倒掛套在到導(dǎo)絲上，沿著導(dǎo)絲插入腎盂，采用這種方法也有失敗的報(bào)道。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)在泌尿外科中有較為重要的作用，不僅可以治療阻塞和矯正腎盂積水等問題，還可以解決源于腎盂引流的結(jié)石治療。普通的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)會(huì)在術(shù)后產(chǎn)生出血、感染性休克的重度并發(fā)癥和其他如尿路感染、穿刺部位血腫等輕度并發(fā)癥。為了防止出現(xiàn)這種狀況，我院從2009年4月～2012年6月對(duì)30例由于不同病因的腎病患者進(jìn)行B超聯(lián)合輸尿管鏡行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN），是在1955年提出的，可用于尿路病變引起梗塞的引流、尿路結(jié)石的取出和尿流改道等。具體適應(yīng)癥有尿路梗阻、積膿或腎積水感染、尿外滲或尿瘺、經(jīng)皮腎造口取石和其他操作及內(nèi)鏡檢查。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)具有操作困難、容易引起并發(fā)癥、并發(fā)癥種類較多和易損傷腎單位等缺點(diǎn)而不斷進(jìn)行改進(jìn)。經(jīng)過長(zhǎng)期發(fā)展，摸索出的配套緊急處理方法能夠有效改善術(shù)后并發(fā)癥，另外，也可以通過在手術(shù)中使用B超聯(lián)合輸尿管鏡來降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、降低并發(fā)癥的發(fā)病率。也有醫(yī)生使用X線透視下引導(dǎo)穿刺，和B超定位各有千秋。

1.2方法 本組患者一共有30例，（44側(cè)腎臟），其中男性患者一共有18例。女性患者12例，患者年齡20～71歲，平均有44.7歲。在這30例患者中，腎衰竭患者有20例，腎積膿患者有8例，另外還有2例患者是輸尿管陰道瘺；所有的患者都有腎盂腎盞擴(kuò)張，4側(cè)腎盂擴(kuò)張1～2cm，12側(cè)腎盂是2～3cm，還有14例患者腎盂擴(kuò)張范圍要大于3cm?；颊哐寮◆–r）范圍是在212～1747μmol/L，尿素氮（BUN）12.49～80mmol/L；有部分患者膀胱鏡下插管或置雙J管失敗或者是在放置雙J管之后，引流不暢，技術(shù)情況加重，有部分的患者很難插管，而直接進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。我們現(xiàn)在醫(yī)院進(jìn)行的穿刺一般都是在B超室進(jìn)行，借助B超的超聲波的儀器技能超聲儀器為ALOKA SSD-630，而且醫(yī)生將使用探頭頻率3.5MHz和與之配套的穿刺架、穿刺針和引流管各1套設(shè)備機(jī)器。護(hù)理人員可以將患者取俯臥位并墊高患側(cè)腹部，或取對(duì)側(cè)臥位。先行B超掃描，根據(jù)積水的程度選擇最佳穿刺部位，以免誤傷其他腹腔臟器。然后常規(guī)消毒、鋪洞巾，用1%利 卡因做局部麻醉。在超聲監(jiān)視下沿穿刺引導(dǎo)線將帶有針芯的18G穿刺針從穿刺架針槽刺入體內(nèi)，見強(qiáng)回聲的針尖刺入無(wú)回聲的集合系統(tǒng)后拔出針芯，尿液流出后證實(shí)穿刺成功，然后引入導(dǎo)絲，使用擴(kuò)張管套沿導(dǎo)絲方向依次擴(kuò)張孔道，置入F16硅膠引流管，引流出尿液，見尿液流出后接尿袋，固定造瘺管，造瘺成功。

1.3實(shí)驗(yàn)方法 讓患者俯臥、側(cè)臥或者是胸膝臥位，在進(jìn)行常規(guī)的吸收消毒以及床單鋪設(shè)工作之后，在患者肩胛線與腋后線之間12肋或11肋下這一個(gè)區(qū)域范圍之內(nèi)進(jìn)行穿刺，超聲探頭先是從上到下，然后是從外到內(nèi)的進(jìn)行掃查，當(dāng)了解了腎臟上下極的位置、上中下腎盞、腎盂擴(kuò)張情況以及腎盞與腎盂之間是否仙童等等情況之后，選定目標(biāo)盞，超聲探頭要能夠與12肋下保持平行，然后用1%的利多卡因，沿著穿刺的針道進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，在麻醉生效之后，就由手術(shù)助手將17.5G的穿刺針刺入皮膚，穿刺針一定要能夠與超聲探頭保持在同一個(gè)平面上，穿刺針在進(jìn)入腎皮質(zhì)之后將會(huì)有明顯的刺破感，在顯示屏上面將會(huì)有比較清晰的現(xiàn)狀回聲，將針芯拔出之后，將會(huì)發(fā)現(xiàn)有尿液溢出，然后插入金屬導(dǎo)絲，將皮膚切開，拔出內(nèi)芯，對(duì)于穿刺的深度進(jìn)行準(zhǔn)確的測(cè)量，由助手將導(dǎo)絲扶住，一定不能夠脫出，逐個(gè)的進(jìn)行擴(kuò)張，要嚴(yán)格的控制擴(kuò)張的深度，最后將Peel-away鞘套上，調(diào)整Peel-away鞘的深度，插入F16硅膠腎造瘺管（抹石蠟油），寧深勿淺。通常都是置入15～25cm。為了防止出現(xiàn)瘺管移位，還需要將皮膚縫上兩針，進(jìn)行固定，護(hù)理人員要能夠記錄下引流的顏色和重量，巨大腎積水管著要緩慢的將積液進(jìn)行釋放，防止出現(xiàn)休克的現(xiàn)象，若出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象，要留下標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并且進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

2結(jié)果

將30例患者進(jìn)行B超聯(lián)合輸尿管鏡行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)之后，將手術(shù)后結(jié)果和術(shù)后恢復(fù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，見表1。

具體結(jié)果是44側(cè)腎進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，還有14例患者是進(jìn)行雙側(cè)，手術(shù)的成功率達(dá)到了100%；其中有1例腎衰竭合并血尿手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了腎盂腫瘤，進(jìn)行活檢術(shù)；1例鹿角形結(jié)石合并腎積膿，在手術(shù)中進(jìn)行氣壓彈道碎石，將腎盂腎盞打通；1例腎盂輸尿管交界處結(jié)石合并腎積膿且腎盞頸狹窄，在進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)之后出現(xiàn)引流不暢，持續(xù)高溫的現(xiàn)象，再次進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，在上中下盞各置管1枚；手術(shù)過后有2例患者出現(xiàn)造瘺管脫出，1例嚴(yán)重出血，腎積膿術(shù)后發(fā)生腎周膿腫的有1例，還有4例患者發(fā)生感染性休克，這些患者在手術(shù)前都出現(xiàn)發(fā)熱狀況，并沒有出現(xiàn)周圍臟器損傷或者死亡的情況。

3討論

上尿路梗阻經(jīng)常會(huì)伴有腎積水或者是積膿的現(xiàn)象，對(duì)于腎功能有著較大的損害，整個(gè)治療的關(guān)鍵就在于要能夠技術(shù)的接觸梗阻，可以梗阻性無(wú)尿、嚴(yán)重腎積水的情況下，不能夠進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)，或者會(huì)在出現(xiàn)腎積膿、晚期腎結(jié)核并發(fā)對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水等等情況下，都需要能夠進(jìn)行暫行性或者是永久性的腎造瘺手術(shù)。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種微創(chuàng)解除尿路梗塞、引流尿液、控制感染以及挽救腎功能的有效的方法，在本文的44側(cè)腎進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，還有14例患者是進(jìn)行雙側(cè)，手術(shù)的成功率達(dá)到了100%。其中PCN用于治療上尿路梗阻致急性腎衰患者具有以下優(yōu)點(diǎn)：①和其他類型的手術(shù)或者治療方式來說操作簡(jiǎn)單安全；②通過引流解除暫時(shí)梗阻，患者的腎功能恢復(fù)快，更適用于急性狀態(tài)的及時(shí)快速緩解；③在實(shí)際操作中因經(jīng)造瘺管注入造影劑造影結(jié)合B超定位有助于明確梗阻的原因和部位，提高準(zhǔn)確性；④對(duì)于病情復(fù)雜，或者伴有嚴(yán)重感染的患者可通過造瘺管注入抗生素進(jìn)行消炎治療。

本文選取的樣本量為30例，作為B超聯(lián)合輸尿管鏡的使用研究尚不足，因此，手術(shù)后有4例患者出現(xiàn)感染性休克在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中有些偏頗，不能作為B超聯(lián)合輸尿管鏡行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的實(shí)施效果規(guī)律。但在實(shí)際實(shí)驗(yàn)中和實(shí)驗(yàn)資料的原理和結(jié)果中都對(duì)B超聯(lián)合輸尿管鏡的方法產(chǎn)生的作用有一定的認(rèn)同，只是缺少大量的病例作為支持性資料。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎造瘺需要擴(kuò)張的通道較大，經(jīng)改進(jìn)和手術(shù)方法的完善，現(xiàn)在經(jīng)證明可知穿刺通道只用擴(kuò)張到14～16F，并使用輸尿管鏡和B超配合也能達(dá)到良好的手術(shù)效果。相比較來說，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)至少需要將穿刺通道擴(kuò)張到28F，甚至于34F。一般來說，PCN的手術(shù)成功率較高，多為100%，重要并發(fā)癥如出血、感染性休克的發(fā)病率約為4%，而次要并發(fā)癥的發(fā)病率總體在15%左右?？梢酝ㄟ^造瘺管注入抗生素來控制感染性休克的發(fā)病率，另外，還需要準(zhǔn)確定位，減小切口面積，及時(shí)進(jìn)行切口縫合，避免Peel-away鞘擺動(dòng)來減小著力點(diǎn)造成的腎實(shí)質(zhì)損傷和出血情況。

B超聯(lián)合輸尿管鏡行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)能夠有效確保置管的成功率，并且能夠有效改善腎功能，控制感染，值得在臨床推廣，可是在手術(shù)中是否會(huì)因?yàn)闆_水而增加腎積膿患者感染性休克的發(fā)生率這還需要進(jìn)一步研究。另外，還要在B超聯(lián)合輸尿管的手術(shù)成功率上進(jìn)行不斷的改進(jìn)，如使用超聲掃查詳細(xì)了解患者腎單位情況，確定進(jìn)行穿刺的準(zhǔn)確位置，提高穿刺的操作水平或者在穿刺進(jìn)行時(shí)使用B超確定和調(diào)整穿刺針的方向和位置，盡量減少穿刺造成的皮下?lián)p傷和腎單位損傷，減少并發(fā)癥的潛在發(fā)展機(jī)會(huì)。使用B超聯(lián)合輸尿管鏡行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)進(jìn)行碎石取石和其他目的時(shí)，B超和輸尿管鏡等器械的使用能夠增加手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，也可在操作手法上進(jìn)行改進(jìn)來提高成功率。如對(duì)于患者具有不明顯積水需要穿刺碎石或取石的，在手術(shù)前仔細(xì)閱讀相關(guān)影響資料和圖片，加深對(duì)身體構(gòu)造的把握，進(jìn)行具體和準(zhǔn)確的患者身體檢查，明確腎臟情況和結(jié)實(shí)位置等，而在放入Peel-away鞘之后及時(shí)對(duì)皮膚切口縫合一針，來適當(dāng)?shù)販p小切口面積。

4結(jié)論

在現(xiàn)在不斷發(fā)展的社會(huì)經(jīng)濟(jì)來看，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)具有成功率高、操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性及安全性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是解除腎后性梗阻引起腎積水簡(jiǎn)便而有效的方法，這種對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的改進(jìn)方法提高了術(shù)后恢復(fù)的成功率，值得臨床推廣。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)能夠有效快速地解決尿路問題和控制尿路感染、挽救腎功能等作用，其并發(fā)癥如出血、感染性休克等在不斷技術(shù)改進(jìn)中發(fā)病率有所降低。

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