摘要：目的 探討在肝門部的膽管細(xì)胞癌診斷過程中，螺旋CT的臨床實際應(yīng)用效果與應(yīng)用價值。方法 采取回顧性分析的方法，選取我院在2011年1月～2013年1月收治的50例肝門部膽管細(xì)胞癌患者（均經(jīng)過手術(shù)病理確切證實病情），將其螺旋CT診斷相關(guān)資料進行收集整理分析，重點對患者肝內(nèi)膽管的擴張范圍、程度、血管受侵，肝門部腫塊，實質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移進行分析。結(jié)果 經(jīng)過螺旋CT診斷與分析，在所有選取患者中共有45例被檢測出患有肝門部膽管細(xì)胞癌，診斷符合率高達90%，這些患者的主要病癥表現(xiàn)為肝門部軟組織出現(xiàn)腫塊、不同程度的肝內(nèi)膽管擴張，共有16例出現(xiàn)肝門部腫塊，16例膽管范圍擴張，12例存在實質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移。結(jié)論 螺旋CT對于肝門部膽管細(xì)胞癌形態(tài)及病癥情況的觀察十分有利，可以用于觀察患者肝內(nèi)子病灶的存在情況和腫瘤沿周圍血管的浸潤度等，對于肝門部的細(xì)胞癌診斷實用價值很高。

關(guān)鍵詞：螺旋CT；肝門部膽管細(xì)胞癌；臨床診斷價值

在臨床醫(yī)學(xué)上，肝門部膽管細(xì)胞癌屬于一種好發(fā)于肝門部的原發(fā)性腫瘤，在膽管細(xì)胞癌中發(fā)生幾率較高，大約占到25%左右[1]，病灶起于左右肝管的膽總管匯合的上皮處。相比于其他的細(xì)胞癌，膽管細(xì)胞癌處于缺少血供應(yīng)的周圍環(huán)境內(nèi)，因此對于放療及化療敏感度較低，導(dǎo)致手術(shù)治療成為臨床醫(yī)學(xué)上對此類患者的主要治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年1月～2013年1月收治的，經(jīng)過手術(shù)病理確切證實的50例肝門部膽管細(xì)胞癌患者，其中男性患者28例，女性患者22例，年齡32～73歲，平均年齡為53.4歲。患者主要的臨床癥狀為無痛性虹膜黃染，腹痛不適，體重下降及脂肪瀉，陶土樣大便。所有患者AFP顯示為陰性，經(jīng)病理檢測，患者均患有肝門部膽管癌。在所有患者中，共有既往膽系病變（膽囊、膽管結(jié)石，慢性膽系炎癥）16例。所有患者均在癥狀出現(xiàn)的6～24h內(nèi)到院就診。

1.2方法 對所有患者進行螺旋CT檢查，采用GE-lightpeed plus4型號的螺旋CT掃描儀為患者進行檢測（掃描參數(shù)：0.8s/360°、120kV，280ma）。值得注意的是，在做螺旋CT檢查前4～6h之內(nèi)要囑咐患者禁餐，為了充盈腸胃，讓患者提前30min快速口服800～1000ml的水分，并進行10mg654-2的肌肉注射。注射采用的是Medrad公司的高壓注射器，勻速3～5ml/s靜脈注射75～100ml優(yōu)維顯，并在15～25s和60～70s分別做掃描（層厚8mm、螺距1：1）、病灶區(qū)連續(xù)性掃描。控制掃描范圍在膈頂至第三腰椎下側(cè)。

1.3觀察內(nèi)容 在對本實驗所選50例患者進行螺旋CT平掃和增強掃描的過程中，重點對患者肝內(nèi)膽管的擴張范圍、程度、血管受侵，肝門部腫塊，實質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移進行觀察，旨在探討分析螺旋CT在肝門部膽管細(xì)胞癌臨床實際應(yīng)用價值。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得實驗數(shù)據(jù)進行t檢驗，對所有患者的年齡及身體指標(biāo)進行檢驗，差異較小，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對患有肝門部膽管細(xì)胞癌患者的螺旋CT結(jié)果進行檢驗，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果 患者組織學(xué)分型結(jié)果：鱗癌8例，腺癌37例。6例左肝內(nèi)膽管近段，有明顯的左側(cè)肝內(nèi)膽管擴張；10例右肝內(nèi)膽管近段，有明顯的右側(cè)肝內(nèi)膽管擴張，且粗細(xì)不均并迂曲不規(guī)則。

2.2螺旋CT表現(xiàn) 在本組所選擇的50例患者中，共有45例被檢測出患有肝門部膽管細(xì)胞癌，符合率高達90%。同所報道的MRI診斷結(jié)果相比[2]，診斷效果較好（P<0.05）。按照病理學(xué)分型依據(jù)，我們將螺旋CT上所呈現(xiàn)的病灶形態(tài)分為這樣三種：16例肝門部腫塊型，主要表現(xiàn)為遠端膽管范圍存在不同程度的擴張，肝門部孤立軟組織有腫塊出現(xiàn)且管壁變厚；7例浸潤狹窄型，主要表現(xiàn)為左右肝內(nèi)膽管存在不規(guī)則的管壁增厚現(xiàn)象，有管腔狹窄出現(xiàn)；其余屬于腔內(nèi)生長型，主要表現(xiàn)為膽管擴張并伴隨管腔內(nèi)充盈缺損。另外，在所有患者中，共有12例存在實質(zhì)性臟器轉(zhuǎn)移。見表1。

3 討論

在臨床上，肝門部膽管細(xì)胞癌屬于發(fā)生幾率較高的膽管細(xì)胞癌病癥之一，是由類膽管皮癌細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤，發(fā)病患者多集中于50～70歲，此種癌癥的惡性度比較高，且多見的是乳頭狀腺癌[3]。根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，此種病與長期炎癥刺激和肝內(nèi)膽管結(jié)石有一定的關(guān)系，病灶位于較為特殊的位置，腫瘤體相對較小、隱秘，因此不易被發(fā)現(xiàn)，另外相比于其他腫瘤體，此種腫瘤體解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜且多變，因此在臨床觸診中經(jīng)常有漏診情況發(fā)生。脂肪瀉及上腹部的不適感往往被患者及醫(yī)生所忽視，且伴隨病情的惡化，進行性加重黃疸和體重的下降會出現(xiàn)，這些則是病變晚期的典型癥狀，這一時期會有淋巴結(jié)的區(qū)域性和遠處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。當(dāng)前，在我國的肝門部膽管細(xì)胞癌臨床治療上，以手術(shù)切除治療為主，同時基于惡性腫瘤極大的危害性，要本著\"宜早不宜晚、早切除防擴散\"的原則來進行，這無論對于癌癥的治療還是對于患者的預(yù)后都是極有好處的[4]。

如今，伴隨我國影像醫(yī)學(xué)檢測手段與檢測技術(shù)的飛速發(fā)展，及其配套設(shè)備儀器的日益更新，越來越多高技術(shù)含量的現(xiàn)代化檢測手段開始應(yīng)用到臨床治療當(dāng)中，CT輔助儀器在肝門部膽管細(xì)胞癌中的應(yīng)用便是其中之一[5]。CT在近幾年空間分辨率及掃描速度都有所提高，不僅在進行超薄層掃描和各項同性數(shù)據(jù)獲得能力上有所提高，而且也擁有完善的后期數(shù)據(jù)處理能力，并且技術(shù)操作方便快捷，這些都為肝門部膽管細(xì)胞癌的CT征象成為可能。尤其是CT無間隔掃描促進了腫瘤形態(tài)學(xué)的可視性，如對腫瘤大小、形態(tài)、膽管是否存在擴張及擴張程度等觀察等，及手術(shù)可行性判定和手術(shù)具體方案的制定等都有所幫助，使得患者術(shù)前診斷準(zhǔn)確性有所提高[6]。CT影像觀察對于肝門、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶、腹膜淋巴結(jié)腫大及血管等侵犯等觀察有效性較高，但同時也具有一定的局限性，如CT在對患者機體管腔內(nèi)的較小結(jié)節(jié)、膽管壁微小細(xì)節(jié)的觀察方面存在一定的局限性。相關(guān)報道指出，近年來螺旋CT基于CT系列局限性有所改進，同MR技術(shù)的準(zhǔn)確定位等相一致，大大提高了診斷準(zhǔn)確性。

醫(yī)學(xué)上曾有相關(guān)報道[7]，當(dāng)腫瘤部位為黏膜層時，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率可達60%，且隨著腫瘤侵犯度的提升而顯著增加。在本次所選的50例患者中，存在一部分患者出現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為膽管細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移，并分布于胰頭周圍、肝門區(qū)、腹主動脈旁及肝十二指腸韌帶。其中，在胰腺周圍很容易觀察到團簇的淋巴結(jié)腫大，這一CT表現(xiàn)非常容易導(dǎo)致病情的誤診，為術(shù)前診斷增加了難度，實際上CT檢測進度十分容易落后病變進度。這就表明，相關(guān)醫(yī)護人員要結(jié)合臨床經(jīng)驗，將CT檢測結(jié)果作為預(yù)測患者病情發(fā)生程度的重要依據(jù)，進行手術(shù)治療方案的制定。另外，膽管細(xì)胞癌病例中，肝浸潤相對常見，大約占到30%的比例。在本次臨床實驗中，我們通過螺旋CT、手術(shù)和病理分析等方式對于腫瘤局部侵犯所導(dǎo)致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行了探討，結(jié)果表明無論是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是腫瘤侵犯的CT結(jié)果都表現(xiàn)出特異性較高的陽性檢驗指標(biāo)，CT檢測性腫瘤局部侵犯的敏感性較低，十分不容易判斷膽管浸潤范圍，但通過CT可以顯著判斷實質(zhì)性臟器的轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤的局部侵犯，因此當(dāng)CT顯示腫瘤處于陽性晚期，可靠性還是比較高的。

肝門部膽管緊鄰肝內(nèi)血管，同處一個血管鞘內(nèi)，因此膽管細(xì)胞癌容易包繞、浸潤這些血管，或沿著肝管往肝內(nèi)部擴散。在平掃CT圖像上，膽管細(xì)胞癌生長所形成的軟組織與門靜脈密度具有極高的相似度，腫塊強化會呈現(xiàn)高密度狀，及時增強CT掃描的強度也很難將其與血管進行區(qū)分，因此需要建立螺旋CT多方位掃描，來排除門靜脈血管的干擾[8]。在門脈期及動脈期，螺旋CT能夠通過多方位掃面有效判斷出血管侵犯及腫塊存在的范圍。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)資料，肝門部的膽管細(xì)胞癌主要有以下CT表現(xiàn)[9]：通常肝門部膽管細(xì)胞癌的起源部位為主肝管，在肝管左右及近肝總管1cm范圍內(nèi)也會有發(fā)生，膽管細(xì)胞癌伴隨硬腫塊，浸潤生長。基于左右肝管及肝總管具有較小的內(nèi)徑，及腫瘤所在部位和病程存在差異，膽管會出現(xiàn)不同程度及不同范圍內(nèi)的擴張，并在臨床有黃疸表現(xiàn)。另外，若對境界清楚的腫塊實行不均勻強化，會有較為明顯的肝內(nèi)膽管擴張出現(xiàn)，且伴隨肝段門脈分支閉塞，肝葉萎縮。相關(guān)文獻指出，肝門部膽管細(xì)胞癌的門脈分支血管受侵主要表現(xiàn)為血管包繞及狹窄。在肝門部膽管細(xì)胞癌中，腫塊型CT典型表現(xiàn)為\"軟藤樣\"、不規(guī)則的軟組織腫大，并伴隨膽管不同程度的擴張，當(dāng)腫塊處于低密度狀態(tài)時，CT邊界不清晰。當(dāng)以增強型螺旋CT掃描時，肝內(nèi)膽管清晰度有明顯提高，門靜脈期的掃描強度有所改善，腫塊區(qū)邊界呈現(xiàn)條狀、辨認(rèn)度好。

通常情況下，螺旋CT在判斷肝門部膽管腫瘤浸潤范圍方面有效性相對較低，因此在臨床上，我們只能夠依靠血管受侵、肝臟轉(zhuǎn)移及肝十二指腸的外韌帶轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床表現(xiàn)指標(biāo)來判斷能否對患者行腫瘤切除術(shù)。過去我們通常認(rèn)為，肝門部膽管細(xì)胞癌的發(fā)生對于門靜脈的侵犯相對較少。然而根據(jù)近幾年臨床經(jīng)驗我們總結(jié)出，在大約50%，甚至大于50%的肝門部膽管細(xì)胞癌患者中有發(fā)生血管受侵的可能性[10]，而醫(yī)生通常將門靜脈實際情況作為是否能夠進行手術(shù)切除治療的重要判定因素。在CT的橫斷面影像圖中，由于門靜脈的血管十分容易受到肝門部腫塊及擴張膽管的影響，因此十分不易區(qū)分，給臨床治療帶來了一定的困難，更有相關(guān)醫(yī)學(xué)報道指出，僅依靠CT影像進行肝門部膽管細(xì)胞癌診斷的有效率范圍在55%～80%。而相比來講，螺旋CT的延遲期、動脈期及門脈期掃描一方面在肝內(nèi)是否有病灶、腫瘤沿著周圍血管浸潤情況的觀察十分有效，另一方面也便于對患者肝門部膽管細(xì)胞癌形態(tài)及變化特點進行觀察。另外，螺旋CT能夠有效的確定門靜脈侵犯、腫瘤部位及肝內(nèi)膽管侵犯程度。因此，在術(shù)前通過多方位的螺旋CT對患者腫瘤范圍進行掃描確定，明確有無臨近或遠處轉(zhuǎn)移，從而判斷腫瘤可切除性意義重大。

在臨床上，從影像學(xué)角度來對患者肝門部膽管細(xì)胞癌病癥進行確診具有一定的難度。相關(guān)醫(yī)生應(yīng)該在對CT影像表現(xiàn)詳細(xì)分析的基礎(chǔ)上，聯(lián)系自身臨床經(jīng)驗，并參考同類臨床資料來仔細(xì)判定。特別是那些存在不明原因黃疸，或經(jīng)膽結(jié)石手術(shù)之后有黃疸復(fù)發(fā)及癥狀未得以減輕者，更要在治療過程中提高警惕。在CT掃描過程中，若發(fā)現(xiàn)平掃征象不典型，要再進行增強掃描加以判別，尤其是延遲后的局部病灶薄層區(qū)，更是要實現(xiàn)多方位掃描構(gòu)建。在手術(shù)之前，若發(fā)現(xiàn)患者遠處臟器或淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，就表明腫瘤已處于晚期，則手術(shù)治療以根治的幾率便大大降低。由以上討論能夠看出，螺旋CT對于肝門部膽管腫瘤的發(fā)現(xiàn)、診斷及切除治療均具有重要的指導(dǎo)作用。

參考文獻：

[1]李子平，鄭可國，許達生.膽管細(xì)胞型肝癌的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2010，31（12）：825-829.

[2]沈宣文，劉寶利.螺旋CT在肝門部膽管細(xì)胞癌診斷中的價值探討[J].中國CT和MRI雜志，2010，15（02）：32-33.

[3]嚴(yán)宗偉，張向群，彭劍峰.周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的動態(tài)螺旋CT診斷[J].中國CT和MRI雜志，2011，12（02）：10-11.

[4]劉國保，羅久偉，成官迅，等.肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌CT和MRI診斷及病理基礎(chǔ)研究[J].中國CT和MRI雜志，2012，9（01）：20-21.

[5]陳惠恩，韓文德，回昱昕.原發(fā)性肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌的CT診斷[J].放射學(xué)實踐，2010，20（05）：19-20.

[6]張春謙，劉白鷺，葛云峰.64排螺旋CT在肝外膽管癌診斷中的臨床應(yīng)用[J].實用肝臟病雜志，2011，1（06）：12-13.

[7]李紹林，張雪林，韓慧霞，等.周圍型膽管細(xì)胞癌臨床病理與CT及MR診斷研究[J].放射學(xué)實踐，2010，15（06）：30-31.

[8]李紹林，張雪林，陳燕萍，等.肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌CT和MRI診斷及病理基礎(chǔ)研究[J].中華放射學(xué)雜志，2004，3（10）：28-29.

[9]何文輝，周永明，付明陽.螺旋CT對膽管細(xì)胞癌的診斷價值[J].中國實用醫(yī)藥，2010，13（18）：27-28.

[10]溫建逸，蘇永光，韋志武.螺旋CT對周圍型小肺癌的診斷價值[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29（03）：27-28.

編輯/哈濤